人社部将全面推行城镇医保付费总额控制

　　全程导医网 健康焦点：12月4日，人力资源和社会保障部在其网站上发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。《意见》要求，用两年左右的时间，在人社部负责的基本医疗保险的所有统筹地区开展总额控制工作。该《意见》由人社部、财政部、卫生部联合签署。

　　支持合理有序就医格局形成

　　《意见》要求，各统筹地区要在认真编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，加强预算的执行力度。

　　统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医疗保险基金向统筹区域内定点医疗机构支付的年度总额控制目标。

　　各地应以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用，进一步细化落实到各定点医疗机构。要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。

　　统筹地区要遵循公开透明的原则，建立起医疗保险经办机构和定点医疗机构之间有效协商的机制，在分解地区总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构、相关行业协会和参保人员代表的意见。有条件的地区可按级别、类别将定点医疗机构分为若干组，通过定点医疗机构推举代表或发挥行业学(协)会作用等方式，进行组间和组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构公平竞争。

　　结余资金留用 超支费用分担

　　《意见》要求，按照“结余留用、超支分担”的原则，各地应合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担、结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。

　　要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。

　　统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期(原则上以月为周期)，按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付;超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。

　　医疗保险经办机构可按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整。对于实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，应加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。医疗保险经办机构与定点医疗机构协商原则上不搞“一院一谈”，杜绝暗箱操作。