徐州规范定点医疗机构执业医师医疗行为 相关政策十月执行

   全程导医网 徐州健康频道：为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构管理，规范定点医疗机构执业医师医疗行为，维护参保人员合法权益，《徐州市基本医疗保险定点医师管理暂行办法》10月1日起施行。
 
   《办法》规定，定点医师在定点医疗机构中为参保人员提供医疗服务。未取得和被取消定点医师资格的人员，定点医疗机构应不予安排有关医疗保险服务岗位。除急诊、急救外，医疗保险经办机构拒付非定点医师为参保人员诊治的相关费用。
 
   定点医师应熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围，自觉履行定点服务协议的各项规定，还要求为参保人员提供相关医疗服务时，认真核验医疗保险凭证，确保人证相符，不得发生冒名门诊就医、冒名住院；认真书写门诊、住院病历和处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整；坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度医疗，不降低服务质量。非必须情况下，不得让参保人员在住院（家庭病床）期间外出购药、检查、治疗；坚持首诊负责制，不得以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人。不得诱导参保人员自费住院；严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，真实记录患者病程，不提供虚假病程记录；严格遵守医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目等相关政策规定，严格执行告知制度、签字同意制度和门诊用药及住院病人出院带药的规定等。
 
   《办法》明确，对定点医师的医疗保险服务行为实行积分制动态管理，协议期初始积分为20分。根据积分情况分别予以相应奖惩。在协议期内按自然年度计算，违规累计扣分达10分的，按相关协议约定暂停医保服务6个月；年度内累计扣分达15分的，按相关协议约定暂停医保服务12个月；年度内累计扣分达20分的，按相关协议约定终止协议，两年后方可重新申请定点医师登记备案。
 
    有下列情形之一的，每次扣计10分：
 
   通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院（挂床住院）、冒名住院等方式，套取医疗保险基金的；为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取医疗保险基金的；以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的；以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的；故意曲解医疗保险政策和管理规定，进行错误宣传，造成恶劣影响的等行为。
 
    有下列情形之一的，每次扣计5分：
 
   挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；人为分解服务次数（包括分解住院，将院内转科作为再入院等）、不核验参保人员医疗保险证历和IC卡等资料，发生冒名就诊或核验参保人员信息有出入不及时纠正、上传的；违反出入院（家庭病床）标准，不及时为符合出入院标准的参保人员办理出入院手续的；非必须情况下,让参保人员住院期间自费在本院门诊或外出购药、检查、治疗，加重参保人员负担的；将基本医疗保险范围外费用，纳入医疗保险基金支付范围的；违反本办法规定，为非定点医师签名开具医疗保险处方的；以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人特别是拒收急危重症病人，或动员、误导参保人员自费住院、提前出院以及转为自费病人再入院的；拒绝医疗保险政策培训，对医疗保险规定乱解释甚至故意曲解，在参保人员中造成一定不良影响的。
 
    有下列情形之一的，每次扣计2分：
 
   不因病施治、合理用药、检查、治疗的；开虚假处方、大处方，或超规定剂量配药未履行相关审批备案手续的；违反医保病人知情同意原则，对未列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务的；门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；在为参保人员提供医疗服务过程中，出现明显医疗事故性投诉的；服务态度原因形成不良社会后果被参保人员投诉的。