解读《关于县级公立医院综合改革试点的意见》下篇

　　全程导医网 健康焦点：《关于县级公立医院综合改革试点的意见》提出了一项重要目标：力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

　　“实现这一目标需要解决两个问题，一是如何激发县级公立医院提供合理服务的动力，二是如何提升服务能力。事实上，这也正是《意见》为这一轮综合改革提出的重点。”北京大学医学部主任助理、卫生经济学教授吴明表示，县级公立医院改革不仅要基本实现大病不出县的目标，更要确保老百姓在县域内就医时得到的服务是适宜的，支出的费用是合理的，而医院也在提供医疗服务的过程中获得合理补偿，医务人员的积极性得到更大发挥。

　　■医院减少的收入怎么补

　　在今年5月1日出版的第9期《求是》杂志上，卫生部部长陈竺、卫生部党组书记张茅撰文指出，如果以药补医弊端得不到彻底革除，群众医药费用的负担就难以减轻，广大医务人员就不能通过劳动和奉献获得合法的、有尊严的收入。

　　卫生部医改办相关负责人告诉记者，取消药品加成政策以后，医院减少的收入将主要通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿，并同步推进医保支付方式改革，充分发挥医疗保险的补偿作用。

　　这位负责人表示，在以药补医机制下，医疗技术服务价格长期偏离技术劳务价值，扭曲的价格体系会产生扭曲的行为，催生大处方、大检查等行为。而理顺价格体系，有助于保障县级医院的公益性、调动医务人员的积极性。

　　对于医疗服务价格调整，实际上地方也已有了很多探索。如浙江省在县级公立医院改革试点中，把调整医疗服务收费的定价权下放到县，给地方一定的自由度。而这种做法也正是新出台《意见》所倡导的。

　　《意见》提出，根据工作需要，在改革政策和措施的落实方面给予试点地区一定自主权。据卫生部医改办相关负责人介绍，这里的“自主权”所指的是试点地区可自主调整医疗服务价格和动态调整医院编制。

　　实施支付方式改革，也是此次推进县级公立医院改革的重要着力点。陈竺曾就此有过专门表述：从我国财力和基本医疗保障水平等因素出发，将加快支付方式改革与取消以药补医机制同步推进，是公立医院改革的优选途径。

　　这位负责人还表示，在价格调整和医保补偿之外，政府财政也要为医院因取消以药补医政策而形成的不足予以补助。而《意见》禁止县级医院举债建设，就对政府提出了明确要求，那就是财政投入该落实的要落实，并采取有效措施化解医院长期债务，防止县级医院因负债过高而把压力转嫁给患者。

　　■自主经营管理权如何落实

　　《意见》在总体要求中提出，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进综合改革。卫生部医改办相关负责人表示，落实医院自主经营管理权，主要是指改革人事分配制度和建立现代医院管理制度，进一步调整医院微观运行机制，调动医院管理者和医务人员的积极性。

　　这位负责人说，分类推进事业单位改革指导意见的出台，为县级医院人事分配制度改革确立了总体方向和基本原则。《意见》鼓励有条件的地方在制定和完善编制标准的基础上，建立动态调整机制。同时，建立一种竞争性的用人制度，打破事业单位的铁饭碗。

　　在医院收入分配方面，《意见》提出，提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员待遇。据统计，2011年，全国5311所县级公立医院平均人员支出占业务支出的比重为30.1%。该负责人表示，这与发达国家还存在较大差距，初步应力争达到40%以上。此前，许多县级医院将大量资金投向了基本建设，当这部分投入由财政兜底保障后，医院就有能力把更大份额的收入用于提高医务人员待遇。

　　此外，《意见》在要求做到多劳多得、优绩优酬的基础上，首次提出同工同酬，即对编内人员、编外人员、合同工等不同身份的员工，实行相同的工资分配制度和绩效考核办法。对此，吴明强调，同工同酬不能仅仅体现在工资收入上，还应体现在社会保障、福利待遇、职业发展等方面。

　　落实公立医院独立法人主体地位和自主经营管理权，激发医院发展的内生动力，还有赖于现代医院管理制度的建立。卫生部医改办相关负责人表示，建立现代医院管理制度，即通过合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督权相互分工、相互制衡的机制，理顺政府对公立医院的管理体制，健全医院运行机制，调动医院自主管理的积极性和能动性。

　　一方面，政府要拴住权力冲动，从不该管的领域里退出，权力下放;另一方面，仍要强化政府对医疗行为的监管。吴明认为，政府的各项财政投入一定要协调配合，通过确立和完善绩效考核标准，探索将财政投入与绩效考核结果挂钩，形成改变医院行为的合力，使其按照政府设定的公益性目标发展。在《意见》中，这样的思路体现为，要求建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系。具体包括由政府办医主体或理事会与院长签署绩效管理合同;把控制医疗费用、提高医疗质量和服务效率及社会满意度等作为主要量化考核指标等。

　　■医院服务能力如何提升

　　据统计，由于县级医院的服务能力相对薄弱，目前新农合参合农民中仍有超过20%的人选择县外就医。卫生部医改办相关负责人对此表示，《意见》不仅包含推进改革的内容，还包含促进发展的内容。

　　该负责人指出，要解决县级医院的发展问题，首先就要破解优秀人才留不住的难题，使医院硬件和软件“一条腿长，一条腿短”的情况得到改观。对此，这一轮改革也有了突破性的政策——设立特岗，引进急需高层次人才，由中央和省级财政予以支持。此外，要继续深化万名医师对口支援工作，并将技术支援拓展到管理支援，如从城市三级医院选聘一批有管理经验的业务骨干到对口支援的县级医院担任院长、副院长或科主任。

　　《意见》还首次提出，适当放宽二类、三类相对成熟技术的机构准入条件。卫生部医改办相关负责人介绍，县级医院以二级医院为主，按照规定有些技术是不能上的，一些县级医院为此考虑晋升三级医院。但考虑到这会拉高就医费用，并可能对基层的病人形成进一步虹吸，不利于基层医疗卫生机构能力的提升，因此卫生部并不鼓励，而是选择适当放宽部分成熟技术的机构准入门槛。

　　该负责人还表示，在科室建设方面，县级医院一方面要重点加强临床专业科室能力建设，另一方面要适应新农合大病保障制度的要求，开展好重大疾病的救治和儿童白血病、先天性心脏病等复杂疑难疾病的筛查、转诊工作，率先在试点地区搞好大病救治工作。

　　加强上下联动，包括县级医院与基层医疗卫生机构、县级医院与城市三级医院建立分工协作机制两个层面。该负责人说，其中更为侧重前者，要求县级医院发挥县域龙头和医疗中心作用，通过开展纵向技术合作、人才流动、管理支持等多种形式，提高农村医疗卫生服务体系整体效率，使一般常见病、慢性病、康复等患者下沉到基层医疗卫生机构，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式。