目前有媒体报道称北京医保基金入不敷出，无法给参保人员支付报销费用，引发外界高度关注。继前天人社部新闻发言人对此予以否认后，昨天，北京市人社局又专门就此召开新闻座谈会，市人社局副巡视员张大发及医保处、社保中心、医保中心等多个部门负责人对北京医保基金运行情况进行了介绍。
据介绍，今年1-9月，北京医保基金当期结余8.1亿元，历年结余200亿元，不仅符合国家关于医保基金必须存有风险金的要求，而且处于最佳状态，北京医保基金运行安全平稳。
北京医保基金差不差钱？
2007年以后家底日益“厚实”
据张大发介绍，对于医保基金的管理，北京自2001年建立城镇职工医保制度起即实行市级统筹管理，这样的管理方式既发挥了医保基金统筹共济的作用，也保障了基金的合理使用、安全运行。
今年1-9月，全市医保基金收入274亿元，支出265.9亿元，当期结余8.1亿元。预计到今年12月底，全市医保基金可实现当年收支平衡、略有结余。全市医保基金自2001年以来的历年结余则达到200亿元。
市人社局相关负责人表示，按照国家有关规定，医保基金必须设立风险金，即医保基金结余不能低于3个月的支出额，通常以留有6个月的支出额为宜，若结余超过15个月的支出额，资金就富余过多。
“目前北京医保基金历年结余共计200亿元，留有6个月的支出额，恰好处于国家政策要求较为合理的平衡点，是最佳状态，具有较强的抗风险能力。”张大发说。
据介绍，自2007年以来，北京医保基金开始大量结余，基金日益“厚实”。在人大、政协等方面提出意见和建议后，人社部门应市政府要求开始调整医保基金支出结构，增加支出，不再让医保基金大量结余闲置，以重点解决群众医疗负担重和就医不便两大问题。
医保基金会出现赤字吗？
医保量入为出不搞赤字预算
市人社局相关负责人表示，医保基金需要有较为合理的结余，以增强抵御风险的能力，但结余不是越多越好，只有较好地掌握平衡，才能让老百姓自己缴纳的社保费发挥“救命钱”的重要作用。人社部门必须注意医保基金的合理使用，北京对于医保基金不搞赤字预算。
据介绍，为确保全市今年医保基金的收支平衡，人社部门对全市所有定点医疗机构(社区医疗机构除外)实行医保基金支出总量控制。也就是以全市今年医保基金收入为基础，参考往年医保基金支出的增长比例，按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据不同定点医疗机构级别、承担的服务量等因素，分级下达医保费用增长控制指标，严控医保费用不合理增长，确保医保基金收支平衡。
张大发说，这种综合改革的目的，是通过建立新的医保基金激励约束机制，进一步调动医疗机构加强内部管理的积极性，进一步规范医疗行为，控制医疗费用的不合理支出和不合理增长，减少过度医疗，提高医保基金的使用效率，进而保障广大参保人员的基本医疗。
据市人社局相关负责人透露，此前曾出现一些医院在整体情况未发生太大改变的情况下，年度医疗费用总额暴增五六倍达到5000万元的问题。“实行总量控制势在必行，这样才能逐步杜绝过度医疗的问题。”该负责人说。
北京医保待遇是高是低？
参保职工个人负担降至20%
市人社局相关负责人表示，受参保人数增加和医保待遇水平不断提高等因素影响，目前北京医保基金支出增速相对较快。
截至今年7月底，全市城镇职工基本医疗保险参保人员达1109.2万人，其中在职职工889万人，退休人员220.2万人；居民医疗保险参保人员达146.9万人，其中“一老”18.5万人，无业人员5.3万人，“一小”123.1万人。城镇职工参保率达96.4%，城镇居民参保率达90%以上。
同时，北京出台了提高报销比例、提高封顶线、扩大报销范围等一系列惠民政策和措施，基本医保待遇不断提高。目前，城镇职工基本医疗保险方面，在大医院门诊就诊报销比例达70%，在社区医疗机构就诊报销比例达90%，门诊统筹支付额为每年2万元，住院报销比例达85%以上，报销封顶线为每年30万元。城镇职工参保人员的个人总体负担水平，已由“十一五”期间的40%降至目前的20%，北京医保待遇水平居于全国前列。
违规骗保问题如何处理？
今年前三季度拒付2200万元
据介绍，今年人社部门进一步加大了医保基金监督审核力度，截至9月底，已对4家严重违反医保规定、骗取医保基金的定点医疗机构和1家定点药店作出严肃处理，取消其医保定点资格。另有17家定点医疗机构被黄牌警示。20名医师因参与骗保、不执行实名就医规定、开大处方等行为被认定为“不信任医师”，记入医保诚信系统，3年内，这些医生开出的处方，医保基金不予报销。此外还有114名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社保卡。今年前三季度，全市拒付不合格医疗费用2200万元。
张大发说，目前，大处方、重复开药、重复检查等过度医疗行为大幅下降，医生医疗行为得到进一步规范，违规骗保等不法行为得到有效遏制，改革成效初显。
如何加强医保基金管理？
医保支出总量控制全市推行
谈及明年工作，张大发表示，人社部门将在三个方面发力，加强医保基金监管力度，确保收支平衡，确保全市医保基金平稳运行、健康发展。
一是进一步扩大综合改革试点。对于总额预付、按病种分组付费、医保基金支出总量控制等三项综合改革，明年将在总结经验的基础上稳步推进。总额预付将在市属22家三级医院中进一步扩大试点，同时在中央和军队三级医院进行试点，各区县二级医院也要至少选取一家进行试点；按病种分组付费要在总结经验的基础上，进一步扩大试点医院范围和试点病种范围；医保基金支出总量控制则将在全部定点医疗机构实行，具体的控制指标将根据实际情况进行合理测算并弹性调整。
二是进一步加强信息化建设，提高管理水平。今年年底前，全市1900多家定点医疗机构全部要求建立医生工作站。明年将在此基础上进一步加强信息系统研发，逐步实现定点医院间患者就医信息互联互通共享，进一步提高监督管理水平和能力，以解决参保人员在不同医院间重复、超量开药问题。
三是进一步加大医保基金监管力度。针对定点医疗机构和个人可能出现的违反医保规定、危害医保基金安全的不法行为，将以市政府名义出台办法加强医保基金监管，进一步对违规行为进行明确界定，细化对违规行为的处理办法。
