急诊病人依病情轻重确定就诊次序

　　全程导医网讯：卫生部《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》意见征求日前结束。在各方反馈意见中，有人提出一些疑虑，如按照这一原则施救会不会延误一些病人的病情？该如何给病人分级等。为此，卫生部组织急诊医学专家撰写《答疑函》来答疑解惑。

　　急诊病人不再先来先看 依病情轻重确定就诊次序

　　以往，不论病人的病情危重程度如何，大多数急诊病人是按照先来后到的顺序就诊，这样的就诊方式会让那些真正急症患者，在候诊时面临更大的潜在医疗风险。

　　《答疑函》说，面对众多急危重症病人，急诊医疗对于时限性和有效性的要求更为迫切，对急诊病人进行病情分级和危险分层，有利于降低急诊病人风险，是急诊科规范化建设的关键一环。

　　此前，卫生部曾颁布《急诊病人就诊标准》，但此次颁布的《指导原则（征求意见稿）》与之不同。《指导原则》的起草者之一、北京协和医院急诊科副主任王仲说，《就诊标准》是病人是否应该看急诊的标准，而《指导原则》是对病人进入急诊之后如何按病情来分级的规定。

　　《就诊标准》规定，发烧病人如果体温达不到38.5摄氏度、肚子疼达不到一定时限，原则上不允许看急诊而应看门诊。但2005年卫生部开展的医院管理年活动，要求只要病人来看病，急诊科就必须接诊，无形中等于将《就诊标准》废止了。

　　王仲说，急诊科对病人应该24小时开放，该不该看急诊应取决于病人自己的需求。《指导原则》是在将所有病人都接诊的前提下，再按病情区分出轻重缓急，旨在做到重中选急、合理分流。

　　《答疑函》说，急诊病人病情分级的依据主要基于两个方面。一是病人病情的严重程度。据此决定病人就诊的优先次序，确定在不影响病人预后的前提下，其病情允许等候的合理时间。二是急诊病人需占用急诊医疗资源的多少。急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。

　　当一位大出血的产妇来到急诊，意识不清、血压测不到，该先分诊还是先抢救？王仲说，按病情来分，这种病人属于一级的濒危病人，首先应马上进入抢救室，施行气管和静脉插管等抢救措施，与此同时再请来妇产科大夫配合治疗。因此，按病情分级等于是在普通分诊之前，给濒危的病人又加上了一道安全保障。

　　旨在降低患者候诊医疗风险 但病情分级不宜过细

　　王仲说，其实，现在的急诊科也会分级，但这主要是医生的自觉行为。随着急诊病人的快速增多，病人在候诊区等待时出现危险的例子也越来越多，这就要求必须出台一个如何分级的明确标准，进一步强化医务人员的分级意识，规范其分级行为。

　　按照《指导原则》，我国将急诊病人按病情分为四级：濒危、危重、急症和非急症。从世界范围来看，绝大部分国家分为三级：危重、急症、非急症。有些国家则分为五级：复苏、危重、急症、次紧急、非急症。

　　《答疑函》说，之所以采取四级分类，主要是基于我国的国情。因为分得越细就需要越多的急诊资源，而我国地域辽阔，急诊医学发展很不平衡，在拥挤的急诊科病情分级过细也容易带来不确定性，从而对病人造成伤害。 

　　很多国家对于不同级别患者的候诊时间也有明确规定，比如濒危病人必须在0~10分钟之内就诊、危重病人在0~20分钟之内就诊、急症病人在2个小时之内就诊、非急症病人等候时间应不超过4个小时。对此，王仲说，《指导原则》对于候诊时间没有做具体的规定，这主要源于不同地区的病人人数和急诊资源分配都不尽相同，即便强行规定也很难操作。但原则上，濒危的病人必须马上处理，危重和急症患者应尽快处理，非急症患者则要等待处理。

　　不同分级病人在不同区域就诊 危重病人会得到更多医疗照顾

　　病情分级的操作者首先是分诊台的护士。《答疑函》强调，这些护士通常都是在急诊科工作5年以上的专科护士，部分医疗机构则要求她们必须有7年~8年以上的工作经验。

　　王仲说，护士要先为患者做相关的基础检查，依照病人的症状和检查结果来分级。血压、脉搏和血氧饱和度这3项检查的结果基本上就可以说明病人病情的轻与重。

　　对病人的分级是一个连续的过程。《答疑函》说，病情分级只是急诊病人病情初始评估的结果，急诊医护人员还要密切观察病人病情的动态变化，在候诊、留观、治疗区内均要定时巡诊，在诊治过程中发现患者病情恶化，要及时上调病情分级，而这些配套措施的制定和落实也是下一步工作的重点。

　　按照这一思路，《指导原则》要求急诊科从功能结构上分为红、黄、绿3个区域，在同一区域里的病人实行先到先看的原则。王仲说，目前，急诊科的接诊室主要分为2个区域：抢救室和普通诊室。在诊室里，当医生要给一个病情较重但看起来并不重的病人插个队时，缺乏医学知识的其他病人往往会误解。将急诊诊区分为3个区域后，有不同医生应对不同级别的病人，即使在同一个诊区讲究先来后到，也不会贻误较重病人的病情。

　　急诊分区之后，留观室等区域设置不会发生变化。王仲说，急诊分区是将病人的接诊区分为3个区，而大家熟悉的留观室则是病人接诊之后留院观察的区域。不过，急诊分区之后，对于急诊资源则必然要进行再分配，危重病人需要的资源会多，而非急症患者分配到的资源则会相对少一些。