鄞州的新医政策：健康管家入户 农民少生病

       在我国，80%的卫生资源集中在人口仅占30%的城市里，而广大农村的医疗资源相对匮乏。医疗资源城乡分布不均衡，加剧了群众“看病难、看病贵”。如何破解这一困扰多年的民生难题呢？去年启动的新医改提出，加强基层基础是方向。

　　近年来，鄞州区加快农村社区卫生事业发展，满足农村多样化医疗卫生服务需求，将绝大多数病人留在基层解决疾患，成就了新医改的鄞州样本。

　　卫生部给予鄞州样本高度评价，认为鄞州的成功经验值得大力推广。

　　健康管家入户 农民少生病

　　在我国，占病人总数20%的严重疾病与慢性病人群占用了七成多医疗资源，而人数众多的亚健康或小病人群能得到的医疗服务十分有限。如何打破这一恶性循环？新医改推行城乡均等化的基本公共卫生服务，以减少疾病发生。

　　由于难在短期内见效，各地的公共卫生服务常常是“走过场”：轰轰烈烈一阵子，热热闹闹一会子，过后又恢复老样子。如何避免走过场呢？鄞州区以信息化为载体，以项目化为手段，由公共卫生专员为农村居民提供连续的健康管理服务。

　　27岁的杨威是姜山镇甬江社区卫生服务站的公共卫生医生。说得通俗点，他是该社区3个自然村1700多个村民的健康管家。按规定，杨威得为村民提供高血压、糖尿病、肺结核、传染病、精神病等疾病的康复管理，健康教育，出院病人回访，死因调查，儿童免疫，孕产妇访视等11项服务。“对每一位农民从出生到死亡实施全过程的健康管理是我的职责。”杨威说，他给每位农民建立了一份详实的电子健康档案，对一般人群进行健康教育；对高危人群实施健康干预；对患者开展个体化管理治疗，定期入户随访。他的日程排得满满的，每月大半时间在走村入户为农民保健中度过。

　　姜山社区卫生服务中心主任朱绥告诉记者，姜山37个建制村都有一名公共卫生医生担当本村农民的健康管家。每位公共卫生医生的工作平台与中心电脑联网，工作数据实时共享。为让健康管理真正落实到每一位农民身上，中心制定了长效考核机制，即11个项目每个项目按群众满意度、服务数量与质量综合评分后按质论价下拨专项经费。对每个项目实行精细化管理。以高血压防治为例，共有40多项量化指标，高血压防治知识知晓率、高危重点人群建档率、建档合格率、随访管理率、规范管理率和发现率都有硬杠杠，差一个百分点就扣除相应的项目管理费。

　　如何让健康管理直击靶心？鄞州区通过互联网搭建信息平台，将区域内居民的诊疗信息与检查、检验结果和各社区卫生服务站的健康档案相整合。激活后的一份份电子健康档案为健康管理提供准确、完整与及时的农民健康信息。

　　近日，在农户牟阿东家中，杨威将牟老伯的新型农村合作医疗卡在读卡器上轻轻一刷，牟老伯的个人健康档案立刻显示在笔记本电脑的屏幕上。84岁的牟老伯患高血压多年却不肯服药，今年5月，在入户随访时发现他血压高达200／100毫米汞柱并伴有心悸、头晕症状，杨威立即动员其家人将他送到卫生服务中心住院治疗。牟老伯出院后，杨威根据检查数据，结合饮食起居随时调整用药和行动干预。现在，牟老伯的血压控制在正常范围内。

　　老伯现在心服口服。“杨医生好似长了顺风耳，我的情况他一清二楚，而且管得也宽。”一家几口吃饭，吃多少饭，每天用油、盐数量，蔬菜、水果与蛋白质摄入量，运动与否都属于他的“管理范围”。

　　如今，在鄞州区的集士港、下应、洞桥和姜山镇共有上百名这样的健康管家。今年，全区22个乡镇将推广健康管家制度。

　　健康管家入户，农民健康意识和慢性病规范管理率明显上升。朱绥欣喜地告诉记者，以高血压为例，辖区内患者血压总体呈下降趋势，高血压患者服药率由原来的27.4%提高到84.3%，高血压控制率达67%。每次健康管家下村总有农民围着问这问那，村民经常交流各自的慢性病控制心得。而这在几年前是不可能的。

　　今后鄞州区的健康管理将从慢性病管理前移至健康危险因素干预，对更大范围的健康人群通过饮食、运动与生活习惯实施健康管理，从而减少疾病发生。

　服务站建到村里 小病不出村

　　农民看病难，其实难在农村医疗网点不健全，难在农村医疗卫生人才严重不足。过去，鄞州区同样存在这一问题。那时，绝大多数农村卫生室是乡村医生的天下。这种“名为集体办医，实为个体行医，收入个人拿，风险集体担”的旧格局很难为农民提供满意的医疗服务。不少农民只能辗转到城里的医院看病，耗时费钱。

　　让农民能就近看病并看好病，成为三年前鄞州区委、区政府的一号民生工程。

　　三年来，该区投入6亿元对全区23家社区卫生服务中心按照高标准进行新一轮迁建和扩建，由各家中心负责区域内公共卫生、基本医疗、慢性病管理和康复等综合服务。目前22个乡镇社区卫生服务中心面貌焕然一新。

　　服务站建到村里。按照群众出行15分钟或每个建制村设置一个站点的要求，设立了278家“小快灵”的社区卫生服务站。每个站点面积均在200平方米以上，功能齐全，群众不出村就可得到规范的优质医疗服务。

　　在上张服务站里，记者见到诊疗室、药房、输液室、换药室、计生指导室一应俱全，还设置了无障碍通道。药房里的药品贮备充足，种类与中心一致；输液室配备空调、软凳、电视机，设施比大医院毫不逊色；诊疗器具更新换代，观片灯、快速血糖仪、急救设备完备。鄞州卫生局医政科科长朱宇告诉记者，一半离城区较远的站点还配上了心电图远程诊断设施，三成多站点开出了心理咨询室。

　　确保村村都有一名大学生村医。三年来鄞州区招聘的800多名医科大中专毕业生里，有近七成定向到农村社区卫生服务站，彻底改变了过去村卫生室里正规医师缺乏的局面。一家农村社区卫生服务中心主任告诉记者，三年前该中心下属站点里农村社区医务人员50岁至60岁年龄组占大头，现在30岁至40岁年龄组占了近四成；学历为本科及本科在读的人员所占比例由以前的6.56%增加到30.67%；拥有专业技术职称的人员比例由之前的不足1／4增加到一半多。

　　大学生村医的加盟，快速提升了站点诊疗水平。38岁的程东英是东光服务站的大学生村医。8月26日上午记者采访时，问诊、配药、输液，她忙得团团转，三小时接诊20来个病人。虽说与中心只有几分钟车程，但农民们还是愿意到站里看病，一来图方便，二来人头熟。程东英笑称自己是农民的健康守门人，小毛病就地解决，急重症病人及时转诊。两周前，一位腹痛病人来到站里要求输液。细心的程东英通过触诊等进一步检查，断定她是急性阑尾炎，立即将她转到上级医院治疗。过去，这类疾病往往因误诊被拖延至腹膜炎发作。

　　在鄞州区，大学生村医参与社区疾病管理课题研究，职称晋升通道畅通，因此绝大多数人乐意扎根农村当“民医”。今年，程东英和另外两名大学生村医准备申报全科医生副高职称。

　　15分钟的社区卫生服务圈将基层群众留在当地解决疾患。据统计，今年1至8月，鄞州区近八成基层群众首选社区医疗机构看病，初步实现了国家提出的“小病在社区”的目标。

　　新农合筑起一道挡风墙

　　“救护车一响，一头猪白养”，这曾是我国农民就医的真实写照。高昂的医药费让农民群众“小病拖、大病捱”。同时，农村由于缺乏有效的医疗保障，不少家庭还因病致贫、因病返贫。

　　鄞州区委、区政府认为医药费用的减少与否是衡量医改是否取得成效、群众是否得到实惠的重要指标。这些年，鄞州区不断扩大新型农村合作医疗的覆盖面，提升农民医疗保障水平。据了解，鄞州新型农村合作医疗制度每人每年度筹资标准为480元，最高支付额为8万元，这两项在全省均为最高。此外，民政部门等还构筑起了对弱势群体的医疗救助体系。

　　鄞州医保中心主任张佩莉说，占户籍总人口六成的农民98.4%参加新型农村合作医疗。48.35万的参合农民里，今年前7个月有7.5%的农民住院治疗，平均报销比例为60.3%；同时，每位参合农民平均门诊报销3次。而在六年前，农民的住院率仅为4.06%。

　　新农合，犹如给农民筑起了一道厚实的挡风墙。墙弄村的陈章良50多岁，疾病缠身半世。去年一场白血病花掉了六七万元，钱都是从亲友处东拼西凑来的。这对于打零工维持生计的老陈来说是个沉重的负担。处于康复期的老陈不能干重活，每月药费需上千元。幸好，新农合报销了一大半医药费，前些天民政部门又送来了3万元医疗救助款，才让老陈愁眉舒展。老陈算了笔账，还掉借款尚有余，每月的药钿有着落了。

　　最近鄞州区医保中心的一份调研发现，医药费用在5万至10万元区间的人数在参合农民中最多。而这一人群得到的医疗保障也最高，他们的大病补偿率为68%。据测算，鄞州区民政部门的医疗救助平均补偿率为20%左右。两项合计，这部分人群的大病补偿率达到88%。通过比对发现，近五年鄞州区低保户和贫困残疾人总数里，因病致贫只占极少比例。张佩莉说，这些数据充分说明新型农村合作医疗制度切实发挥了农民患病后第一道保护线的作用。

　　如今，鄞州区的西医门诊补偿率和中医药门诊补偿率分别提高到45%、54%，接近城镇居民基本医疗保障水平。这种小病普惠机制让更多的农民在社区医疗机构就诊时，和城里人一样可直接刷卡报销。

　　在门诊普惠的基础上，年初推行的基本药物制度让农民看病更省钱。上月，鄞州区社区医疗机构的门诊均次费用为46元，较去年同期下降26%，农民平均每次看病少掏6.6元。在陈介桥社区卫生服务站里，俞宝成老太刚配好替米沙坦片、拉西地平片各两盒，另加一盒阿斯匹林片。她告诉记者，这是老两口半个月的降压药量，现在不到50元钱就能搞定。而在去年，这些钱只够其中一人买一周的药。

　　农民的医疗需求被大大释放。据鄞州区卫生局统计，社区医疗机构的门急诊人次较去年同期上升近三成。

　　连续三年加大财政投入，夯实基层医疗网络建设，提升农村医疗水平，同时服务模式从“给群众看病”向“助群众防病”转变，让农民少生病，有地方看得好病，看得起病，有效缓解了区域内群众“看病难、看病贵”问题。卫生部给予鄞州样本高度评价，认为它是一套系统、完整、成功的经验，值得大力推广。

　　记者感言

　　鄞州样本的启示

　　鄞州区从农村着手，强化基层医疗网络建设，提升医疗保障水平，为破解“看病难、看病贵”问题提供了一条可行的路径。鄞州样本对各地正在进行的新医改有三点启示。

　　首先，政府应舍得在民生工程上投入。近些年，鄞州区每年投入到全区医疗卫生事业中的经费都在财政收入的5%以上。鄞州区委、区政府认为发展经济的目的不仅是为了GDP数值的递增，更重要的是要让百姓生活得更好。于是，与百姓生活息息相关的民生问题被一个个排上了党委政府的议事日程，民众的健康问题也就备受重视。

　　其次，公共财政要投到点子上。基本医疗卫生服务是公共产品，应当由各级政府主导实施，由公共财政保障到位。各级公共财政的投入应把农村作为重点。唯有这样，才能从根本上解决基层群众“看病难、看病贵”的问题。

　　其三，要统筹考虑全面提升。缓解“看病难、看病贵”是个系统工程，基层医疗卫生网络建设、基层医疗卫生人才队伍建设、服务方式转变、管理模式与考核机制变革等缺一不可。