政府出资但不养懒人
从2007年开始，陕西省各地全额安排乡镇卫生院在编人员档案工资和业务经费，加上近几年国债项目给卫生院盖起了楼，新农合制度让农民有了看病的钱，这让“九山半水半分田”的陕南镇安县25所乡镇卫生院迎来了发展的春天。
但是全额工资发放不到一年，镇安县卫生局发现全县住院患者中，在乡镇卫生院住院的比例由53%下降到39%，县医院的加床率增加了20%。卫生、财政、人事等部门的联合调研结论是：乡镇卫生院部分医务人员变懒了。有些人工资有了保证却不积极工作，有的卫生院还出现了业务收入“分光吃尽、寅吃卯粮”的现象。镇安县卫生局副局长刘华林说，与这种情况相对应的是，在全县卫生院350名专业技术人员中，有一半是没有编制的聘用人员，他们的工资和奖金还是要靠医院自己挣，原来医生靠开方卖药提成挣效益工资的分配模式依然在延续。工资和经费上的“双轨制”没有形成工作合力。
调研认为，政府给了钱，结果却有悖于初衷。问题的根源在于乡镇卫生院用人和分配制度中存在的弊端没有革除。2008年，镇安县乡镇卫生院人事分配制度改革开始了。
改革分配制度搅活“死水”
要让乡镇卫生院这潭“死水”活起来，镇安县卫生局的改革思路是：扩大编制，全额工资全覆盖，职工身份平等；从院长竞争上岗开始，全员聘任，没有铁饭碗，能者上懒者下；档案工资与实际收入分离，实行绩效考核，干不好就拿不到钱。
改革肯定有阻力。首先，卫生院院长就不愿意。以前都是上级指派任命的“官”，现在要竞聘上岗，压力不小，而且以前院内分配院长说了算，改革将直接影响到他们的利益。
习惯了每月拿卡取工资的职工也不乐意。按政策应该享有的政府拨款全额档案工资，凭什么医院不直接照发，还要扣除一部分经考核后才给？
财政、编制、审计等部门也有意见。编制扩大了一倍多，财政要拿钱，而镇安是个财政年收入只有4000多万元的贫困县。原来的工资发放模式变了，也增加了审计部门的工作量。
“各部门都找自己的理由，可我们的理由更充分，要让领导认识到改革卫生院人事和分配制度的重要性和关键性。”镇安县卫生局局长王忠毅说，说服县政府、协调各部门，最终让政府下决心支持卫生部门的改革。
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原来财政部门是将职工工资直接打入个人工资卡中，现在按照卫生局提出的乡镇卫生院预算和财务分配制度，财政部门将预算工资总额拨给卫生局，个人工资的70%由卫生院直接发给职工，剩余的30%加上卫生院业务收入由医院统一支配。同时规定，卫生院必须支付职工社保基金，去除日常公共开支和按一定比例提取发展基金后，结余部分才可以按照民主协商的方案自由分配。
王忠毅说，改革就是利益的重新分配，关键是看怎么改有利于解决老百姓看病难、看病贵，有利于医院的稳定发展，有利于调动医务人员的积极性。
“过去的院长‘牛’着呢。经过改革，院长们明显少了‘牛气’，多了工作的‘牛劲儿’。”改革的参与者刘华林说，现在院长们必须给自己加压，把心扑在工作上，否则就要被别人竞争下去。聘任制推行后，8个试点卫生院竞争上来的新院长、副院长有14人，而2个原来的院长落聘。
绩效工资与大处方脱钩
个人岗位绩效怎么考核？县卫生局只提出一个原则：与创收行为脱钩。卫生局将难题交给了卫生院，经过职工民主协商，“双百分”考核制应运而生。
在回龙镇中心卫生院，医生李欲今年3月的工作数量分是110.4分，质量分是94.5分，总分值204.9分，当月每分值折合3.0279元，他的绩效工资是620元。这就是“双百分”考核制。
这个分是怎么算出来的呢？李欲自己列举他所从事岗位的具体工作内容，提交全院会议讨论，大家最后认定他的工作有50项。然后参照去年平均月工作量，将100分平均分解到每一次工作，比如每次门诊0.3分。按照这个标准和实际工作量，计算出每月数量分。质量考核也以100分为基础，采取设立扣分项和加分项的办法，用医院每月可供分配的收入结余，除以大家的总分数，就是每分的价值。
李欲说，在“双百分”制实行之前，他的绩效工资主要是按开药和手术收入提成，而现在是按每项工作的次数计算绩效，与药品收入没有直接关系，而且一旦出现开方不规范等问题，还会受到严格的质量扣分处罚。3月，他被查出不合格处方7张，扣掉质量分3.5分。
回龙镇中心卫生院院长郭贞亮说，院里考核的具体评分项目可以每季度修订，只要你在自己的岗位上提出要干哪些事，得到大家的认可，就可以参与绩效评分。虽然是“双百分”制，但上不封顶。骨干技术人员为医院发展作出大贡献的，大家也会同意在制定分值标准时予以倾斜。
考核院长仍是难题
在地处山区的镇安县，即便是中心卫生院，平时每日门诊量也不过10多人次，医疗收入实在有限。近年来，政府将乡镇卫生院公共卫生经费列入县级财政预算，并且逐步增加。做好公共卫生工作，成为卫生院的主要业务和收入来源。
在青铜关镇中心卫生院，21名职工中有7人直接从事疾病预防、卫生监督、妇幼保健等公共卫生工作。中医大夫出身的何上仁，在这次改革竞聘中成为院长。他说，公共卫生任务压力很大，现在院长要主管这些工作，而且院长的绩效工资也要与公共卫生工作的成绩挂钩。
如果医院运行状况良好，当地不发生公共卫生事件，何上仁每月的绩效奖金就是全院职工的平均数；如果发生事故，将按每次50分对应值扣绩效工资。由于公共卫生的成效要长期看，目前各卫生院相关人员的绩效工资是每月计算后只发放50%，剩余累计每半年再考核评比后一起发放，院长届时领取职工平均水平的绩效工资。
王忠毅说，乡镇卫生院不是单纯的医疗机构，很大一部分职能是公共卫生工作，量大、面广、情况复杂，很多工作难以量化。如何考核对发挥关键作用的卫生院院长，对卫生局来讲仍然是此次分配制度改革仍在探索解决的难题之一。
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