公立医院改革 政府角色要明晰

受访嘉宾：

　　中华医学会副会长吴明江

　　山东省潍坊市卫生局局长马安宁

　　上海交大人文与卫生管理学院教授马进

　　管与办不分，一直困扰着公立医院的改革与发展。延续计划经济时代的公立医院管理模式，卫生行政部门身兼“裁判员”与“运动员”双重角色——办，办不好；管，管不到位。如今，这种状况已到了非改不可的地步。

　　对此，中共中央、国务院新公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求：“推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。”那么，如何理解管与办？管办分开面临哪些症结？如何实行公立医院管办分开？

　　政府角色模糊是症结所在

　　“五龙治水”难治水

　　吴明江指出，我国公立医院管理体制是在计划经济体制下形成的。卫生部门充当“裁判员”和“运动员”双重角色，导致出现监管缺位、执法不严、准入标准不一致等问题。在当前社会主义体制下，公立医院要生存、发展，在微观运营中必然和宏观调控、卫生监管发生矛盾，因此政府的角色需要调整。

　　马安宁将计划经济体制下公立医院管理模式比喻成“五龙治水”。他说，公立医院的举办和监管，卫生、药监、物价、工商、质监、劳动、财政、组织、人事等部门多头负责，组织部管干部，人事局管人，财政局管钱和物，卫生局只管事。“五龙治水”的结果是水难治。

　　管办分开有三原则

　　“管”的职责更大

　　管办分开之后，应该怎么“管”怎么“办”？马进认为，改革公立医院管理体制的关键，一是解决计划经济模式下多行政部门管理组织、协调成本过高，医院“自治不足”的问题；二是解决改革开放后，政府权力下放不适以及权力下放过度的问题。

　　吴明江指出，实现管办分开的原则有三条。一是进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担发展规划、资格准入、规范标准、服务监督等行业管理职能，要从公立医院具体事务的微观运作中摆脱出来，加强全行业监管；二是其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务，为公立医院履行公共服务职能、维护群众利益提供保障条件；三是建立完善的公立医院法人治理结构，这是实现管办分开的关键，使公立医院承担具体经办管理医院的职能，并承担相应的责任，卫生行政部门不干预医院的具体管理事务。    

　　吴明江解释说，管办分开要和政事分开放在一起看。政事分开就是指政府行政职能与公共事业运作功能的分开，管办分开是监督部门与举办单位职能的分开。管办分开，卫生部门不但不是“甩包袱”，反而要承担更多“管”的职责。

　　马安宁认为，管办分开之后，要做好几件事。一是办好政府要办的。政府在制度建设、资源配置、加大投入和强化监管等方面发挥主导作用，着力办好公共卫生事业和承担基本医疗、代表区域水平的公立医疗机构。二是管好政府要管的。努力实现政府卫生部门的基本职责由“办医”向“管医”转移，用主要精力加强卫生监管，规范服务行为，严肃查处损害群众利益的行为。三是做好市场要做的。坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合，在公立医院内部注重发挥市场机制的作用，提高运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

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　　公立医疗机构是政府职能的延伸

　　管与办不能简单地分开

　　近年来，不少地方进行了公立医院管办分开的探索和试点。马安宁说，管与办不能简单地分开。

　　马安宁解释说，从某种意义上讲，公立医疗机构是政府职能的延伸。国家作为国有资产的代表者，不仅拥有对国有资产的所有权，同时还掌握着国有资产的经营权。公立医院隶属于各级政府主管部门。卫生行政部门的职责是代表政府举办一定数量的医疗卫生事业，向群众提供公共卫生和基本医疗服务，同时在全社会加强卫生监管，确保全社会的卫生安全。这就决定了卫生行政部门应是兼具办与管职能的综合专业部门。

　　马安宁说，如果简单地把办与管分开，那么日常的管理层级增加，可能导致效率降低。一旦发生突发事件、疫情等，可能出现扯皮、推诿行为，会给社会带来更大的危害。

　　具体做法尚需试点

　　既要找模式又要找办法

　　2005年，山东省潍坊市推行“管办分开不分家”的改革。这一改革模式得到业界的认可。

　　马进说，与国内其他地区类似，潍坊市公立医院干部、人事、分配和监督机制也一直保持着计划经济体制下的“多头管理”，政府与公立医院的职能划分不清。政府该管的，如资产监管、发展规划、重大决策等，由于种种原因没有完全管起来；不该管的，干部、用人、分配权等，却都归属有关部门，管得太多、太死。医院该有的权力没有，比如自主经营权的缺乏；不该有的权力，却院长说了算，比如基建项目、购买大型设备、实施商业贷款等，医院运行缺乏严格把关和监督。此外，用人机制、分配制度也不合理。

　　马安宁介绍说，潍坊的改革，主要是针对公立医院的多头管理和政府管理缺位并存的现象，将原来分属于不同政府部门的公立医院管理职能统一由卫生行政部门负责协调，以便理顺政府部门与公立医院的关系，确保政府监管职能的落实。同时，在卫生行政部门内部明确相关部门负责公立医院运行的各项事务工作，解决政事不分、政府越位问题。

　　马进分析指出，这种模式确保了政府对公立医院的宏观调控和国有资源的调配，降低了政府内部行政管理的交易成本，有助于确保公立医院提供公共服务，实现政府办医的目标。同时，使得委托人与代理人之间的代理路径最短，减少了医院与众多行政部门之间的摩擦，也调动了管理者和医疗卫生技术人员的积极性。

　　吴明江指出，公立医院管理体制改革的具体做法，尚需通过试点进一步探索，以便形成符合我国国情的主要政策措施，通过实践来总结归纳出适应社会主义市场经济体制和符合公立医院公益性的管理体制。