透过血管外科看美国医院管理

       2008年，作为美国血管外科协会颁发的全球5位国际学者奖学金的获得者之一，我应邀参加了美国血管外科年会，并在会议结束后参观了3家美国著名医院的血管外科。其中两家医院位列“超级精英荣誉榜”之中，它们分别是Barnes-Jewish Hospital和University of Michigan Hospital，另一家医院是芝加哥地区著名的Northwestern Memorial Hospital。这3家医院基本能够代表美国医院的最高水平。虽然仅仅参观血管外科，但通过对血管外科的观察，也能了解整个医院的运作模式。

　　医生的工作高于一切

　　医生的一切工作都是为了病人，有关病人的事情永远具有优先权，其他人或是部门不能给医疗工作设置任何障碍。病人对医生非常尊重，医生的社会地位是在国内没法比的。护士、医技人员、后勤保障人员、医院的管理部门等，对医生也相当尊重。

　　在Barnes-Jewish医院血管外科参观大动脉支架的手术时，手术室内（而不是放射科内）有先进的C臂、手术床，放射科的技术人员会准时进入手术室，他们的主要工作是操作机器，处理和保存图像，提供血管外科医生需要的所有影像资料。手术室的护士会把需要标记的标签逐一贴在病历上。这种配合模式，使医生更专注于手术的技术，而不用为其他事情分心。

　　无论是在病房还是在门诊，计算机随处可见。每台计算机都能登陆到医院的主页。医院的主页不再仅仅是医院和职能处室的介绍或是信息发布平台，它还成为医生了解病人各种化验、检查、影像等医疗资料的操作平台，甚至想呼叫医生也可以通过这个系统完成。

　　医院的每位员工都有胸卡，上面有职工的照片和工作科室的名称以及工作的性质（比如医生、护士、技师等）。卡内的芯片含有个人的所有信息。拥有胸卡的人员，将根据职权范围，将卡当做开门卡、饭卡和手术室换衣卡（取衣服时用卡刷一下，还的时候再刷一下，不用担心手术结束后医生把衣服随便乱扔）。

　　所有的医院人员都可以在固定的时间段到自助餐厅（Cafeteria）就餐，病人或家属也可以同时前往。医护人员不需要脱掉白大衣，这对于抓紧时间吃饭的医生和护士尤为重要。餐厅对于所有医院的正式职工或有正规胸卡的参观人员都有30％的折扣。

　　科研不会为了抢时间而降低可信性

　　科室主任的管理职能被淡化，主要是因为所有的工作都按照固定的操作模式进行，或者说是程序化，包括临床、科研、护理各个方面。

　　科室每周的工作都基本相同，不会受到医院会议的打扰。科室的人员每天都知道当天的常规工作是什么。临床工作一般由1～2名fellow（相当于进修学者——编者注）负责，他们直接向上级医生直至主任汇报。他们也负责组织每周的各种科室例会。

　　一个科室乃至整个医院的兴衰除了临床的工作成绩外，很大程度上还依赖于科研。血管外科科室工作既包括临床工作，还有独立的科研研究。科研既包括基础方面，也有临床方面，还有基础/临床转换方面。我参观的3家医院的科研研究室中，有一家的临床研究项目竟然达到29项，其中有几项是新开展的实验，比如髂动脉支架、股浅动脉长段支架等，他们还参与了目前非常著名的Crest实验（颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架的全球多中心随机对照研究）。

　　通过对科研工作的深入了解，我对美国科研人员的主动性、严谨性印象深刻，或者说感受到了一种震撼。如果我们要做临床方面的研究，通常会规定时间，比如2～3年，但美国不是这样。他们通常不会限制时间，不会为了抢时间而降低研究成果的可信性。他们的科研基本上都有长远的规划，真正做到了可持续发展。

　　病人看医生前要先阅读资料

　　血管外科每周都会查房，查房的内容十分简单，比如对有心脏危险因素的下肢缺血简单病例进行深入讨论，能够使年轻医生对基本概念、基本原则、相关信息的更新等有全面的认识。上级医生会不时地将多年从医的宝贵经验传授给年轻医生，使年轻医生受益匪浅。

　　血管外科每周都会有专科门诊，分为静脉和动脉两部分，每一名教授都会出诊。病人按照预约的时间来到门诊，由护士带领进入独立的诊室。在诊室里，病人先见到的不是医生，而是护士。护士会根据病人的情况先给一份相关的疾病介绍。病人在等待医生的同时，安静地阅读这份材料。这样，在医生诊治的时候，病人就能根据自己的实际情况提出问题，不会因为对疾病一无所知而提出一些与疾病毫不相关的问题。这些疾病的介绍内容包括：疾病的简单定义、症状，为什么会得这样的疾病，应该做哪些检查，需要注意什么，该如何预防，怎么治疗，如何远离这样的疾病等。所提的问题具有普遍性，病人很容易读懂。

　　对专科住院医的培养十分重视

　　美国医院的住院医一周的工作时间不能超过80个小时。下面是血管外科的住院医一天的工作安排，这不包括需要完成的大量案头工作，需要参加的住院医培训会议，以及定期的住院医考试等。

　　早上5：00到达病房查房，7:00准时在咖啡厅开“住院医早餐会”。参加人员包括科主任、主治医、fellow、住院医、一名护理人员。

　　每名住院医分别汇报各自的病人情况，主治医在汇报结束时指出下一步应当注意的问题和治疗方向。参会的护理人员会记录她需要关注的情况。会议7:30结束，大家先后前往手术室。通常会在8：00之后手术，动脉是2～3台，静脉是5～6台。手术结束的时间在下午4时。住院医还要到病房和ICU查看病人，并在5～6时再次开住院医的会（相当于我们的晚查房），把病人一天的情况进行总结。晚上8:00住院医可以离院。

　　美国住院医师都需要经过系统、专业的训练，这种训练从一进入医学院校就开始了。除了必修的功课外，在每个假期，医学生都可以自由、自愿地申请进入临床或是实验室，参与最基本的医疗工作。住院医阶段通常是3～4年，第一年的外科住院医是不上手术的，主要工作是在上级医生手术时全面了解住院病人的情况，及时处理、汇报、完成各种记录工作。第二年的住院医将在fellow的带领下开始各种完全标准化的操作学习，这样能最大限度地防止犯低级错误。在这个阶段，理论和实践的考试会铺天盖地，成绩将直接决定你是否能在做完住院医后，再争取到fellow的位置。上级医生对你表现的评价，也决定着你是否能在其他医院谋取到同样的职位。所以，住院医要相当认真、努力，对知识的学习要十分主动，对知识的掌握也要精益求精。经过这样的培训，住院医会把技术变成技能，烂熟于心。

　　血管外科对专科住院医的培养相当重视，这不仅体现在让住院医自己学习上，还体现在fellow对住院医的要求上，体现在具体手术过程中的讲解和提问上，体现在血管外科整体的教学上。比如，血管外科的科室讲座是在每年年底就拟定好的，而且是一年的计划，包括每周讲课的题目、主讲人、讲课的内容、讲课的地点，内容丰富、全面。这样，住院医对相关疾病的学习十分系统，自己也会有计划地准备相关的问题。听课的人可以是本科的住院医，也可以是在本科轮转或是其他科室轮转的住院医或是医学生。