徐州医保违规开出首罚单：虚开针剂骗取医保基金

   全程导医网 综合消息　

 ■一家医院不提供清单，冒充患者签名申报医保基金
　核心提示
　部分定点医疗机构在费用结算时存在违规行为，被市民举报，市劳动监察部门经过调查落实，昨日对相关医院骗取医保基金支出的违规行为依法进行了处理。据介绍，这是我市劳动监察部门对定点医保机构的医保违规行为首开罚单。
　  医保参保人明明开了20支针剂，院方却在清单上凭空虚开100支针剂，然后向医保部门申报这部分医疗费用，以骗取医保基金；有的医院不向参保人提供医疗费用清单，不经其确认签字，而是冒充患者签名申报医保费用。日前，在接到反映部分定点医疗机构在费用结算时存在违规行为的举报后，市劳动监察部门经过调查落实，昨日对相关医院骗取医保基金支出的违规行为依法进行了处理，并追回费用。
　9月下旬，市民郭先生向医保部门反映，8月初，他父亲因病住进市内某家三级医院，半月后出院。郭父是医保参保人，当用医保本办理完费用结算回到家时，细心的郭先生将父亲住院时的每日费用清单与出院时的明细结算清单相对比，竟然发现后者的药品一览上的数量多出5倍，明明开了20支针剂，而明细清单上多出了100支针剂。
　“父亲出院时没有要求带药回家，院方也没有给他这部分药品。” 郭先生说，发现医院虚开医疗费用后，他当即向医保部门作了反映。几天后，该院一位主治医师打电话指责郭先生，但是郭先生当场予以反驳。后来对方说是“工作失误”，要登门道歉，并将虚开的药品交给郭父，被郭先生拒绝。
　接到举报后，市劳动监察部门进行了调查。经走访调查，院方在为参保的郭父提供医疗服务过程中，所开的药品没有实际发给患者，而在结算住院总费用时，却将该批药品的费用包含在内结算，违反了医保基金结算规定，构成骗取医保基金支出的事实。
　无独有偶，医保参保人孙先生日前向医保部门投诉，他在年初两次从某二级医院出院时，院方都没有给开费用清单，并且在两张明细结算清单上，孙先生及其家属都没确认签字，但是在该院送到医保部门申报医疗费用的两张清单上，却出现了孙先生的名字。孙先生仔细鉴别发现，单子上的签名根本不是他本人的字。劳动监察部门执法人员在调查时发现，该院在孙先生两次出院时，未将出院费用明细结算清单交由孙先生或家属签字确认，其工作人员就冒充病人在上面签了字，申报了医保费用，以此骗取医保基金支出。
　依据相关规定，市劳动监察部门昨日对两家医院责令限期改正，给予相关处罚，并追回了违规费用。据介绍，这是我市劳动监察部门对定点医保机构的医保违规行为首开罚单。
　■新闻链接
　定点医保机构应遵守的相关医保规定
　定点医保机构应当坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗的原则，确保参保人员获得基本医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。
　医保证、历、卡必须由本人使用；为参保人员建立门诊、住院和家庭病床病历，规范书写病历、处方、医嘱等。有关记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、一致。
　规范计价、记账、收费、开票，包括门诊病历应与处方记录内容一致，处方与收据、药品价格清单、门急诊费用清单记录内容一致，病历医嘱与出院病人或家庭病床病人费用结算明细清单记录内容一致。
　严格执行医疗原则，无明显为非本人用药或非适应症或所用药品与诊断不符等现象。
　向参保人员提供基本医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、服务设施，必须先向病家说明。
　有关处方、申请单、收据、药品价格清单、门急诊费用清单以及出院病人或家庭病床病人费用结算明细清单等，必须注明“自费”字样。
　参保患者如何保护自身就医权益
　劳动监察部门提醒参保患者，为确保自己明明白白消费，住院期间要仔细核对院方出具的每日费用清单，确保清单内容与自己的医疗消费相符合，出院结算时再与结算清单进行比对，如有疑问，可以咨询院方工作人员或医保管理部门；如遇到侵害自身利益的行为，可向劳动监察部门投诉或举报。