全程导医网 徐州肿瘤频道：3·18全国爱肝日即将到来。病毒性肝炎这项重要的公共卫生问题越来越受到人们的关注，“爱肝护肝，珍惜生命”的观念在人们心中也越来越深刻。本期专题，我们就儿童、孕妇等几类特殊患者的乙肝抗病毒治疗和脂肪肝等疾病，采访了相关专家。一起听听来自权威的声音——
儿童慢性乙肝治疗要考虑安全性和耐药性
众所周知，儿童因为免疫功能不健全，针对乙肝病毒的特异性免疫功能低下，即使发病达到了抗病毒治疗标准，其疗效也难尽人意，在选择药物方面，要考虑儿童年龄小、其长时间治疗的安全性和耐药性问题。
徐州传染病医院(徐州市公共卫生医疗中心)肝病科主任高玉金介绍说，2015年版的防治指南指出，2岁以上的儿童(慢乙肝)可以使用干扰素、恩替卡韦，12岁以上的儿童可以选择替诺福韦。干扰素虽有报道与成人相近，但临床观察，由于儿童感染多为垂直传播，其疗效低于成人，且由于其明显的副作用，儿童耐受性差，给长期治疗带来了困难。恩替卡韦虽然可以选择，但是仍然存在耐药风险，替诺福韦的肾毒性也要考虑，长时间服药费用也要考虑，即使能长时间服药，能终生吗?若不是终生服药，停药后的高复发率是公认的，那又怎么办?因此在选择时应充分和患儿家人沟通，即使同意使用，也要慎之又慎，因为一旦耐药可选择的药物则少之又少。部分核苷类药物联合干扰素治疗可以缩短疗程、减少复发率，在和患者家人沟通的情况下试探治疗了部分病例，取得了一定疗效。联合治疗的优势是规避了长期治疗带来的耐药风险，又避免了干扰素疗效差的问题，再者缩短了疗程减少了费用。
育龄女性、孕妇的抗病毒治疗节点选择很重要
慢乙肝防治指南指出：育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸)类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕。
高玉金主任介绍说，在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其他妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗。
关于抗病毒治疗的节点选择，是一达到抗病毒指征就尽早，即在孕前或妊娠早期进行抗病毒治疗?还是在妊娠晚期进行抗病毒治疗?支持前者的观点认为尽早使用抗病毒治疗，能尽可能低地降低宫内感染率;支持后者的观点认为，妊娠后期使用，胎儿发育接近成熟，对药物的毒副作用耐受性会高些。如果患者肝脏损害不严重，在选择适当保肝药物能控制病情的情况下，于妊娠后期使用替比夫定、拉米夫定或替诺福韦，但是对于非常担心下一代感染及第一胎已经感染的育龄女患者应该考虑孕前治疗。
2015版乙肝防治指南指出：妊娠中后期HBVDNA载量大于2×106IU/ml的孕妇(肝功能正常)，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可于妊娠第24—28周开始给予替比夫定、替诺福韦或拉米夫定，产后1-3月停药。但仍存在顾虑，原因：一是该方法对于已经发生宫内感染的胎儿是无效的，而这样的情况仍占有一定的比例(7-10%)，同时通过乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白进行母婴阻断率达到90%以上;二是个别药物治疗成年患者存在神经肌肉的损害，虽然已有报道使用药物所生婴儿和未使用药物所生的婴儿在统计学方面没有差异，但是对于医患双方仍存顾虑。
高主任提示说，有生育计划的男性病人如果服用的是替比夫定、替诺福韦或拉米夫定，对下一代的毒副作用不需顾虑。如果服用的是阿德福韦酯、恩替卡韦，有资料认为：没有证据认为其对精子及胎儿有不良影响。作为医生在充分告知患者风险、充分沟通的情况下，患者在充分权衡利弊的情况下，可以考虑生育。
此外，高玉金提醒：乙肝不是绝症，部分乙肝是可以临床治愈的，乙肝患者不能放弃治疗，在治疗时要选择正规权威的医院，同时要选择适合自己病情的治疗方法，避免治疗误区，这样才能更好地保障治疗的效果。
减肥过度、营养不良人群也会得脂肪肝
昨天，在徐州市三院消化科门诊，一位身材苗条的女士前来咨询：“我一直很注意饮食，平时只吃水果和蔬菜，几乎不吃肥肉，也很少吃主食，怎么也会得脂肪肝?这到底是怎么回事?”
该女士今年35岁，平时很注意保持身材，一直在减肥，只吃一些水果和蔬菜，主食也很少吃，减肥的效果确实很好，最多的时候一个月体重减掉十几斤。最近她和家人一起参加体检，看到体检报告时傻眼了，居然检查出有轻度脂肪肝，虽说不严重，但是让她有点不能接受。
很多人以为只有肥胖的人才会得脂肪肝，为什么像该女士这样的瘦人也会得脂肪肝?徐州市三院消化内科主任宋苏华介绍说，在临床上有80%的脂肪肝患者是肥胖的人，所以一般人认为只有胖人才会得脂肪肝。其实，一些长期吃素或是很瘦的人，也会被查出脂肪肝。这个大概占到10—20%的比例。有些人减肥采取“饥饿疗法”，使体重在短期内迅速下降，这是非常有害的，因为减肥实际上也是一个脂肪运动的过程，脂肪运动过快过猛，超过了机体的代谢能力，脂肪就会“跑”到肝脏。快速减肥会使脂肪酸大量释放，沉积在肝脏，给肝脏造成损伤。瘦人尽管看起来很苗条，但是体内的心、肝和胰等重要器官内的油脂，有可能比肉眼看到的皮下脂肪多很多。不过，这种脂肪肝并非营养过剩所引起，而是由于营养不良所导致。
和肥胖者不同的是，营养过剩属于原材料太多，而营养不良属于加工过程中的辅助材料不够。当营养不良时，蛋白质缺乏，而导致极低密度脂蛋白合成减少，同样无法生产出合格的产品，这样就会造成肝转运甘油三酯发生障碍，脂肪在肝内堆积，引起脂肪肝。同时，一些维生素和矿物质的缺乏也会使代谢过程中的酶活性降低，而导致肝脏内脂肪代谢障碍。所以说，长期食素或者长期不吃主食，并不一定健康，关键是饮食搭配要合理，蛋白质和微量元素供应要充足。
宋主任提示说：“轻度—中度脂肪肝难以引起人们的重视。然而，随着日积月累，轻度脂肪肝会发展到中度乃至重度脂肪肝，最终发展为肝硬化，应引起足够的重视。”
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