全程导医网 徐州中医院/中医频道：甲状腺结节是一种常见的甲状腺病变，可单发或多发，临床上多数可触及，超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开，甲状腺结节在人群中很常见，临床上甲状腺结节分良性、恶性两类，良性多为腺瘤及增生性结节，恶性多为癌。甲状腺癌不常见，占全身恶性肿瘤的1%-2%，肉瘤极少见，而在甲状腺结节中良性病变约占95%，恶性病变约占5%左右，其中分化型甲状腺癌占91%，甲状腺髓样癌占5%，甲状腺未分化癌仅占3%，甲状腺转移癌极为罕见，但是近年来，随着对此病认识的深入，似有增多的趋势，良性的甲状腺腺瘤比较多见，临床上由于腺瘤单个者不易与甲状腺癌相鉴别，多发者不易于结节性甲状腺肿相鉴别，而且无论是单个或多发的腺瘤，其本身都有恶变为癌的可能，或与甲状腺癌同时并存，甚至有时手术当中无法识别癌变与否，这些都造成诊断或处理的复杂性，为了减少甲状腺癌的漏诊，临床上应对甲状腺结节的鉴别诊断加以重视。
一、甲状腺良性结节的鉴别诊断：
徐州市中医院普外科专家尹斌文表示：甲状腺腺瘤一般呈圆形、椭圆形，有均匀的组织结构和完整的纤维包膜，与周围甲状腺组织有明确的分界，女性明显多于男性，男女比例是1:5-1:6,。发病年龄多在40岁以下。根据组织形态可分为滤泡型、乳头型两种，以滤泡型最为多见，占全部腺瘤的80%-90%，而乳头状腺瘤仅占2%-3%，但是乳头状腺瘤易发生血管式全膜浸润，恶化倾向较大，需与甲状腺癌鉴别，而且临床上对其此腺瘤与结节性甲状腺肿不易做出明确鉴别。大多数的多发结节仅是单纯性甲状腺肿的晚期表现，单个结节大多是真性腺瘤，但我们在临床发现，单个腺瘤的病例，手术时却发现甲状腺内多个结节存在，而有的多发结节在手术切除后，发现标本内有一个为真性腺瘤。由于腺瘤为肿瘤性生长，结节为增生性病变，两者在手术处理上有所不同，所以鉴别甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿的腺瘤样增生结节具有理论和实际意义，总结以下几点加以区分鉴别：
(1) 数目：腺瘤一般单发，结节常多发。
(2) 包膜：腺瘤具有完整的包膜且一般较厚，增生结节包膜多不完整，且较薄。
(3) 包膜外组织形态：腺瘤包膜外甲状腺组织常是压迫性萎缩，增生结节周围甲状腺不显示萎缩。
(4) 组织形态：腺瘤组织形态与周围组织不一致，包膜内的瘤组织形态单一，增生结节组织与周围的甲状腺组织都呈增生的形态特点，结节内各区组织形态不相同。
二、甲状腺良性结节与恶性结节鉴别与评估
1、临床和血清学评估
临床病史的采集和体格检查仍是鉴别和评估甲状腺结节性质的基本步骤，其结果提示甲状腺恶性结节可能性大的因素有：①年龄<20岁或>70岁，有可触及的甲状腺结节，且质地较硬。②有头颈部或全身放射线照射史。③一级亲属患有甲状腺癌。④质硬结节生长快速。⑤声音嘶哑。⑥声带麻痹。⑦结节同侧颈部淋巴结肿大、固定。血清学检查方面，血清降钙素是唯一对恶性结节诊断有特异性的，对甲状腺滤泡旁细胞增生和甲状腺髓样癌的早期诊断有意义。甲状腺球蛋白(Tg)诊断甲状腺癌缺乏特异性，仅在甲状腺全切除后，该指标升高提示甲状腺癌可能复发。
2、 辅助检查的评估
(1)、影像学检查：B超检查占据主导地位，是鉴别甲状腺结节的必要检查，既可确定结节的大小和数目，又可显示结节有无囊性变和癌性征象。癌性征象包括结节微钙化、实体结节的低回声和结节内丰富的血供。一般认为无回声病灶和均质性高回声病灶癌变危险性低，但B超检查的缺点在于其准确性，取决于检查者的技术和经验。
(2)、甲状腺结节细针穿刺(FNA)细胞学检查：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNA检查是灵敏度和特异度最高的办法。FNA细胞学诊断与组织病理学诊断偏差大约为15%，符合率高低取决于穿刺操作医师，细胞病理医师的技术和经验，而且FNA检查引起肿瘤种植的可能性为(3-9)/10万，因此FNA是安全的。
(3)、甲状腺核素影像：放射性核素(131I，125I)用于甲状腺的动态和静态显像，可反映甲状腺结节的位置、大小、形态和功能。但其仅对10%左右的“热结节”有诊断价值，对其余90%结节的鉴别诊断意义有限，现已不作为甲状腺结节鉴别诊断的常规检查。
3、术中甲状腺结节的鉴别
术中冰冻切片是确诊甲状腺癌的最可靠的方法，灵敏度和特异度可达90%以上。
术前疑为甲状腺癌病例，术中的细致探查是非常必要的，甲状腺叶切除时应仔细触诊甲状腺结节，如触及质硬、孤立的结节，应注意将其完整切除，标本在送冰冻切片前，术者应亲自进行解剖，病灶质地较硬，切开后见切面灰白或黄白色，边缘不清，如有较多沙粒体存在，多考虑为恶性病灶，通过解剖标本，若发现微小病灶，可针对性送冰冻切片检查，从而提高检查的准确性，这对术中决策及手术方式的制定都十分重要。
4、甲状腺结节术后的评估
恶性甲状腺结节术后而出现的结节，要考虑复发或未切除因素。良性结节术后复发的结节不排除是甲状腺残余部分缝扎止血对形态的改变以及残留线结的反应等。
因此作为一名外科医师不但应在术前全面鉴别和评估甲状腺结节的性质，以决定是否手术，而且应在术中仔细鉴别结节的良恶性，以决定手术的范围，而且恶性结节术后病人应对其预后进行充分的评估，制定一个精准，规范，个体化的完整治疗方案。
专家简介：尹斌文 徐州中医院普外科 副主任中医师 副教授 1993年毕业于扬州大学医学院，2000~2002年就读扬州大学医学院中西医结合研究生班，曾于江苏省人民医院微创外科深造。长期从事普外科临床及教研工作，擅长普外科乳腺、甲状腺、腹壁疝、肝胆脾胰及胃肠等疾病的诊断及治疗，尤其对腹腔镜胆囊切除、胆道探查及腹腔镜大肠肿瘤根治等微创手术有着丰富的临床经验。
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