中医院脑外科朱安凯：高血压脑出血微创手术治疗

　　高血压脑出血是一个令人难以接受、令家人难以承受的疾病：一个看起来正常的人，突然瘫痪在床了，突然不能说话交流了，搀扶、翻身、喂水、喂饭，连大小便也要人服侍了。更甚者，可能成为“植物人”。给家人的身心带来沉重的压力。这就提出了社会医学模式的转变，也就是说：对脑出血的病人而言，是单纯留住一个毫无生存质量的生命，还是尽可能的减轻残疾程度，提高生存生活质量。微创手术理念的引入给脑出血病人带来了希望。

　　微创手术理念是指在手术中遵循最小手术创伤原则，最大可能保护脑组织，利用脑内自然间隙做为手术通路，以期取得最佳手术效果。徐州市中医院神经外科近期应用微创手术治疗10余例脑出血的病人，取得了较以往手术更令人鼓舞的结果。住院时间缩短，治疗费用减少，肢体运动功能和语言功能保护恢复程度明显提高。微创理念主要体现在脑组织的保护和脑血管的保护。

　　脑组织的保护是大脑任何手术中必须遵循的准则，手术中对脑组织保护的越好其预后就越好。自发性脑出血的部位较固定，基底节区多见，开颅部位也相对固定，微创的理念主要在于进入血肿腔的路径，简单的做法是皮层造瘘到达血肿部位，需要切除的脑皮层和脑白质多，而经脑沟入路和经侧裂经岛叶入路利用大脑的自然裂隙，需切开的脑实质很少，因而对脑组织的损伤小。神经内窥镜清除脑内血肿的血肿腔外损伤只有直径0.6-0.8cm的穿刺通道，手术损伤小。

　　手术要点：根据血肿位置选择可利用的脑沟，分开脑沟进入血肿腔，再清除血肿。这种入路只需切开1.5-2.0cm脑沟底部皮层，厚度约0.5-1.0cm，对脑皮层和脑白质的损伤均很小。也因此避免老式皮层造瘘进入血肿腔所带来的大片皮层切除和传导束的手术损伤，为后期功能恢复奠定了解剖学上的基础。经侧裂入路也是基底节区脑出血手术治疗的良好入路，术中解剖分开侧裂达脑岛表面，切开脑岛皮层即进入血肿腔，此入路亦不损伤颞叶皮层。语言优势侧基底节区脑出血手术时采用此入路，对语言功能的保护极为有利，本组3例右利手左侧基底节脑出血的病人，失语，语言功能均在二月内恢复。

　　脑血管的保护：脑内血管进入皮层、脑白质和脑内灰质核团都是终末支供血，无侧枝循环血管，出血之血管往往被血肿挤压扭曲，在清除血肿后可能再通恢复血供。在微创理念的指导下清除血肿时应在手术显微镜下操作，以利脑血管的保护。不强求完全清除血肿。本组4例外囊型血肿，术后两周肢体功能大部分恢复，肌力达3-4级，但灵活性差；3例内囊型血肿，术后两周下肢功能部分恢复。

　　总之，自发性脑内血肿是一种高致残性疾病，在微创理念的指导下选择最佳手术入路，减轻手术本身对脑组织的损伤、保护血管是提高此类病人生存生活质量的基础。微创理念应贯穿手术过程的始终。