为切实加强我市慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防治工作，规范和指导各地科学实施慢性病系统管理工作措施，根据《市卫生局关于印发<徐州市城乡基本公共卫生服务项目慢性非传染性疾病系统管理工作技术规范（试行）>的通知》（徐卫疾控〔2007〕22 号）的要求，特制定本方案。
一、 指导思想
坚持预防为主、防治结合的方针，以社区为基础，以全民健康生活方式为手段，政府主导、社会参与、部门协作、全民加入、积极开展、稳步推进，不断提高社区居民的自我保健意识和能力，全面降低慢性病的危险因素水平，从而达到促进健康，提高生活质量的目的。
二、 目的
1、改变人们不良的生活方式。
2、早期发现、早期治疗、早期规范管理慢性病患者。
3、通过行为干预和药物治疗，预防和控制慢性病的发展，最大限度地减少或延缓慢性病并发症的发生，降低慢性病的危害程度。
4、提高社区居民的自我保健意识、能力及生活质量。
三、 主要内容
该方案涉及的主要慢性病为：心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。
（一）社区动员
社区动员是把满足社区居民的社会目标转化为群众广泛参与的社区行动，并贯穿于社区综合防治的全过程。经过动员获得社区领导、相关政府机关的支持，使社区各组织团体共同加入到慢性病综合防治中来。社区动员过程中应有健全的组织机构和功能机构，包括领导机构、防治机构、技术指导组织。
（二）社区诊断
通过社区诊断了解社区主要的卫生问题，人群需求，社区的政策、资源、主要危险因子、干预策略等。通过社区诊断, 指导干预计划的制定，为评价提供基线资料。
1、社区诊断的目的
（1）掌握本地区居民总体健康状况。
（2）搞清本地区威胁人群健康的主要慢性病的基本情况及流行态势。
（3）探索造成慢性病高发的主要危险因素及影响居民健康的主要危险因素分布状况。
（4）了解本地区慢性病的高危人群及其特征。
（5）有针对性的制订慢性病干预措施。
2、社区诊断的内容：
（1）本地区的地理、气候、经济和社会发展等概况。主要包括：①行政区划、地理位置、海拔高度、主要水系、面积等；②年平均气温、月平均气温、年平均降雨量、月平均降雨量等主要气象指标；③人均国内生产总值，城镇居民可支配收入、农民人均纯收入及其它主要经济和社会发展指标。
（2）本地区的人口资料。包括总人口数，分性别、年龄组人口构成，人口自然变动及其趋势，生育水平等主要人口学指标。
（3）本地区居民的死亡资料。包括居民的死亡率，死因构成及其顺位，主要死因的死亡率及其标化死亡率，婴儿死亡率等主要指标。
（4）本社区主要慢性病的流行现状及其主要危险因素。包括高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等主要慢性病的现患率及其危险因素，如营养、体重、体力活动、居住环境、生活习惯、家族遗传等方面的资料。
（5）本地区的污染现状或重大污染源。包括当地大气、水、土壤等环境方面的污染情况和对本地区产生重大污染的污染源，了解环境污染对居民健康和慢性病发病的影响。
（6）本社区居民对主要慢性病的知识、态度和行为现状。 包括社区不同居民对恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等主要慢性病以及吸烟等主要危险因素的知识、态度和行为。
（7）本地区慢性病引起的卫生服务和费用支出现状。包括本地区医院住院病人构成、床位周转、医疗费用支出等指标，估计慢性病引起的医疗和非医疗支出情况，并分析慢性病带来的医疗、预防、康复服务的需求和利用现状。
（8）本社区开展慢性病防治所需的环境支持系统现状。包括本社区开展慢性病防治工作所需的政策、机构设置、防治队伍、经济投入、可用于慢性病防治的卫生资源等情况。
（9）本社区已开展的慢性病防治工作及其效果评价。包括本社区已经开展的慢性病防治工作情况，对其现状和效果进行评价。
3、社区诊断方法
（1）充分利用现有资料，如一般情况、人口、死因、卫生服务等资料，并对这些数据和资料进行科学的分析和评价。
（2）开展回顾性调查，如本社区尚无完整的居民死因登记系统，在建立这一系统的同时可对以往的资料进行短期的回顾性调查，以获得近几年的资料。
（3）进行专题调查，如慢性病的现患情况及其危险因素调查，人们对慢性病知识、态度和行为调查等。
（4）进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究。
（5）召开小型座谈会，邀请社区领导、知名人士、医务人员、群众代表参加，请他们对慢性病防治、卫生资源、卫生服务发表意见。
4、社区诊断资料的管理
（1）建立动态管理制度。对各种资料要进行分类，实行计算机网络化管理，对原始资料要妥善保管存放，对疾病和死亡情况进行登记和报告。
（2）资料整理和分析。所有资料，尤其是流行病学的资料要进行科学地整理和分析、评价和动态观察，为慢性病防治提供必要的基础资料和依据。
（3）建立社区居民健康档案。将社区居民的资料建立个人档案，定期进行随访和观察，进行动态化管理。
（三）社区综合干预
社区干预是指在社区人群中实施健康教育和健康促进，创造有利于健康的环境，改变人们的行为和生活方式，提高整个人群的健康水平和生活质量，在一般人群中预防慢性病的发生，在高危人群中降低慢性病水平，降低危险因素，提高慢性病病人的管理率、治疗率和控制率，最终减少并发症的发生。
1、目标
近期目标（2008-2010年）
（1）慢性病社区综合干预的成功实施需要较健全的防治网络组织管理体系来保证，必须依靠当地的卫生行政部门开展工作。按照“政府领导、部门协同、街道负责、社区参与、卫生部门实施”的格局构建。首先应有由当地政府、卫生行政部门、疾病预防控制中心组成慢性病社区综合干预的领导小组，其任务是确定目标、培训、协调和督导防治计划的实施及评价。社区卫生服务中心必须为管理对象提供持续、科学、高效和便捷的社区卫生服务。为使防治计划的实施更为可行和持久，应将慢性病综合防治纳入当地卫生保键和社区卫生服务工作中，与基层医疗服务和初级卫生保健相结合，作为社区卫生工作的政绩考核目标；
（2）组织对临床医生及基层预防保健人员的培训，提高专业防治人员的素质，临床医生培训率达80%，预防保健人员达100%；
（3）完成社区慢性病基础资料调查和慢性病相关的KAP调查；
（4）严格执行35岁以上（含35岁）患者/人群（首诊）免费测血压的制度；
（5）全面实施社区慢性病信息化管理，建立病人网络化档案，建档率达到80%以上，系统管理率70%以上；
（6）制定和贯彻公共场所不吸烟的规定，有计划地开展控烟、高血压防治、心理健康和不良饮食习惯宣教等干预活动；
（7）开展社区人群全死因网络报告、登记制度。
中期目标（2011-2015年）
（1）社区人群平均吸烟率在原有的基础上下降5%；
（2）社区35岁以上人群每年一次体检率达50% 以上，测一次血压率达80%以上；
（3）社区居民健康生活方式形成率达70%以上；
（4）参加体育锻炼的居民达60%以上；
（5）社区居民慢性病知识知晓率达80%以上；
（6）社区内慢性病建档率达90%以上，系统管理率达85%以上；
（7）社区居民全人群死因网络直报率达100%；
（8）资料信息化管理率达100%。
远期目标（2016-2020年）
遏制社区主要慢性病上升势头，并努力降低社区人群慢性病的患病率和死亡率，减少慢性病所致的早死和导致残疾，延长寿命，提高生活质量。提高全民健康意识和健康生活方式的行为能力，创造长期可持续的支持性环境，提高全民的综合素养，促进人与社会和谐发展。
2、干预措施
慢性病社区干预策略采用全人群策略、高危人群策略和病人防治策略相结合的方法。全人群策略是指对干预社区内的全体人群进行健康教育，减少慢性病的发病；高危人群策略是指确认出慢性病发病危险性高的个体，给予这些个体特殊的预防保健服务；病人防治策略是对已发现的慢性病病人进行积极的随访治疗，对慢性病而言属于三级预防的范畴，但对于慢性病衍生的相关疾病等属于积极的一级预防。措施的选择应尽量满足以下要求：尽量采用明确有效的措施，优先采用能干预多种疾病的措施，可行性强、易于推广、费用较低、效益较高。
（1）全人群干预措施
①政策环境支持。将慢性病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容，明确其在卫生工作中的作用和地位，各级政府及卫生行政部门应在政策和经费上给予支持，合理分配有限的卫生资源；要抓住卫生体制改革的有利时机，努力探索慢性病防治的有效运行机制，积极探索补偿机制，开展有偿服务，不断拓宽服务领域，为广大人民群众提供优良的卫生服务。
②健康教育。以社区为基本单位，以全人群和特定人群为教育对象，促进社区人群建立健康信念，培养健康意识，改变不良的生活方式，改善社区卫生状况，提高群体健康水平；充分利用电视、广播、报刊等宣传媒介，开展慢性病科普知识宣传；编写发放各种慢性病防治宣传资料；开展健康咨询；在学校开展健康教育课程；在诊疗过程中为患者及家属进行疾病防治知识教育，发放健康教育处方。
③行为干预。开展社区控烟、控酒活动，禁止公共场所吸烟；提倡低盐、低脂肪饮食，建立健康的饮食习惯；增加体育锻炼，控制体重；加强对高危人群及病人的生活指导等。
④社区多方位服务。充分发挥现有三级防治网的作用，积极开展社区慢性病康复服务，直接面对社区人群，提供医疗、预防、保健、康复、护理、健康教育等全方面、全方位的服务。
（2）病人及高危人群的干预策略
除进行一般人群干预措施外，要重点做好查、管、治三个环节，建立35岁以上人群首诊检查血压制度和筛查制度；给予有针对性的生活方式指导，有针对性地发放健康处方和宣传材料，定期进行危险因素的评估；针对危险因素分层，定期对病人进行随访，对病人进行保健技能培训，使患者掌握防治慢性病的基础知识和基本技能。
（四）社区慢性非传染性疾病监测
1、监测目的
了解慢性病的发生、死亡及其行为危险因素和相关人文环境的变化趋势，用于制订干预措施和开展效果评价。
2、监测内容
通过建立疾病监测网络，采取一网多用的形式，对下述内容进行监测：
（1）死因监测：建立全死因登记系统，掌握社区人群死亡情况、死亡原因和死因谱的变化，改善和提高现有监测系统的运行质量。
（2）发病监测：建立慢性病新发病例登记报告制度，定期进行监测，通过监测网络获得较准确的慢性病发病率等资料。
（3）行为危险因素监测：定期组织调查，了解干预人群主要行为危险因素（吸烟、酗酒、不健康饮食、高血压等）知识、态度和行为的变化情况。
（4）人文环境监测：了解干预期间社区环境的变化，如有关政策、法规出台及执行情况；大众媒介支持强度；健康教育开展情况；医院卫生服务与管理（医生对病人开展健康促进咨询，首诊病人测血压等）。
3、监测原则
（1）尽量利用和完善现有的监测系统；
（2）社区监测应根据现场工作需要和条件而定；
（3）应保证监测的持续性和完整性；
（4）确定统一内容、指标和标准，使资料有可比性和科学性。
四、评价
评价包括形成评价、过程评价和效果评价，通过报病、监测资料和专门的抽样调查，或其他专题研究资料进行评价，随时了解工作过程和控制工作质量，并最终分析和掌握防治效果。
五、组织管理和考核
市卫生局负责全市社区慢性病综合防治工作的整体设计，由市疾病预防控制中心具体实施对各县、市（区）慢性病工作的技术指导和工作考核。各县、市（区）卫生局根据市慢性病综合防治方案要求制定当地的防治方案，建立常规运行机制，落实组织、经费、人员，协调当地相关政府部门支持慢性病的综合防治工作。
