全程导医网 健康热点：日前，“北京某三甲医院的两名知名医生因多点执业受到处分”的消息在业内引起轩然大波。消息称，两位科主任未经批准到北京某民营医院多点执业，并在本院出诊期间，以无法做检查或缺乏晶体为由，多次将病人介绍到民营医疗机构做手术，被医院严肃处理。
此事在医疗行业引发热议。大型医院的管理者普遍认为，借机输送病人的行为必须严惩。多点执业的医生引导患者到不同的医院就诊，是分流还是倒卖该如何界定?这一尴尬局面的背后折射出哪些制度困境?
1 多点执业引发倒卖病人?
“介绍病人都有返点，一般是医疗费总额的15%~30%，在莆田系医院中，这不算高。”一位在公立医院执业的医生告诉记者，随着多点执业政策的放开，越来越多的医生选择到其他执业地点执业，不排除一些医生不自重，借着多点执业的幌子“挂羊头卖狗肉”。这位医生说，由于大医院床位紧张，外地患者往往经不起十几天甚至几个月的等待，医生就将病人介绍到“吃不饱”的医院，赚取一定金额的介绍费，“这些医院以民营医院或企业医院等居多”。
一位已经“跳出”体制的医生称，医生借多点执业之机把公立医院的病人往外带，已成为业内“公开的秘密”。
是多点执业导致了倒卖病人的现象吗?“当然不是，倒卖病人并不是新鲜事，多点执业只不过让这种倒卖披上了相对合法的外衣。”一位医生透露。国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员苗艳青表示，医生多点执业与倒卖病人并没有直接关系，“过去通过会诊、飞刀等方式介绍病人也不鲜见，公立医院也一直是睁一只眼闭一只眼”。
“把公立医院病人推向私立医院，难免存在利益输送之嫌。把病人介绍到其他医院，去挣外快，是医院不能容忍的。”有网友将这种行为称为“吃里扒外”。很多网友认为，多点执业的医生借着本院缺乏手术器材或者排队时间长等理由，把病人往外转，这种做法损害了公立医院的利益，也有悖于医生的职业操守。
一位卫生行政部门负责人说，是倒卖病人还是合理分流其实很好界定，“能在第一执业地点做的治疗，医生却让病人去另外的执业医院，并通过输送病人获得直接收益，或从高价收费中得到好处的，都属于不当得利”。
北京大学医学人文研究院教授、法学专家王岳却认为，定性倒卖病人，要看医生是不是如实向患者陈述转院原因，如果如实告知病人医院的实际情况，那就不违法。
2 医院之间的合作 该如何界定?
北京“医生因多点执业受到处分”的事件曝光后，不少人有疑问：医生的个人行为涉嫌倒卖病人，那么在医院之间有合作的前提下，又该如何界定呢?
一位医生表示，如果两者是医联体成员关系或是合作紧密的医院，那么医生推荐病人前去住院、手术就应该算是分流患者，因为医院之间签署了协议，明确了彼此的权责利。而如果是医生自己在外执业，经济利益并未暴露在阳光之下，就有可能涉嫌倒卖病人。
但这种观点并非所有人都认同。香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强说，公立医院通过医生集体多点执业，建立体外循环，将病人分流到民营医疗机构，实际上也存在职业操守的问题。“在这种情况下，如果因为是院际间的合作就不被惩罚，就等于‘五十步笑百步’。”
博德嘉联医生集团创始人林锋认为，国家的宏观政策致力于建立分层就医体系，而公立医院的现行体制却导致希望集中病人。他认为，病人去哪家医院是有选择权的，病人跟着知名医生走很正常，“只要病人愿意就不能算倒卖”。
多点执业作为解放医生、盘活医疗资源、缓解就医难题的医改举措，近年来逐渐在各地得到大力推进，部分省市放开执业地点的限制，只需到卫生行政部门备案，不再需要经过第一执业地点医疗机构的审核同意。
“医生申请多点执业，并不是被院长卡住，而是卡在了福利、养老、编制、薪酬标准等问题上。事业编制下正在享有的和即将享有的各种待遇，使得医生不敢提出申请。比如，院长面临的实际操作问题之一，就是如何给全日制和多点执业的医生进行差异化薪酬。”
一位公立医院院长坦言，大医院并不愿看到自己培养的医生到院外兼职，甚至将重心放到其他执业地点。
也有“保守”的院长表示，多点执业会影响本院新技术、新项目等业务的开展，也给人事制度、绩效制度、教学科研任务等带来冲击，不利于医院人才队伍的稳定和发展。另一位院长认为，多点执业之下，病人的安全能不能得到保证?手术质量有没有保障?这些都很难评判。不少治疗是需要依赖团队的，尤其是疑难危重症的诊疗。如果多点执业难以达到团队合作的默契，可能影响治疗效果甚至医疗安全。
庄一强表示，医生现在仍是单位人，医院不仅支付医生薪酬，而且给予编制内享受的福利待遇。如果真的到第二执业地点执业，并且将病人从第一执业机构带出来，就成了被动的“吃里扒外”。
苗艳青说，多点执业仍需要后续政策的支撑才能不走偏。“第一执业地点和第二执业地点的合作或协作，需要通过合作协议确定权责利。公立医院医生如果进行多点执业，通过医生集团的方式与其他民营医疗机构进行合作，那么这位医生在另外医疗机构进行执业的收入应该进入医生集团的账户里，而不仅是直接的现金交易。“应通过信息化手段让医生多点执业的收入透明化。”苗艳青举例说，美国医生多点执业收入十分透明，一旦发现有现金交易将面临严重处罚。
“如果寄希望于多点执业能够真正解放医生，就需要公立医院做出一定的让步。”苗艳青说，如果公立医院不愿本院的医生到外面执业，医生作为全职雇员以被雇佣的形式固化在医院内部，多点执业就有形无实。如果允许医生同时在多个地点执业的话，就应该改变合同关系，将雇佣转为合作，推动医生由单位人变为社会人。
有专家建议，应调适相关法律内容，确立医师多点执业的合法性。
4 自由执业 才是最终出路?
在采访中，很多医生把希望寄托于自由执业上。一位公立医院的医生说，如果放开执业，医生变成社会人，那就不存在倒卖病人的现象了。所以最终问题的解决还靠医生身份的改变。
庄一强介绍，美国医生自由执业，不依附于任何医疗机构，其签约合同包括全日制和兼职两种形式。如果是全职签约医生，就要全身心投入到所在医院执业，合同中也明确规定，患者的个人信息等不能转借别的医院或竞争对手，否则就是有悖职业操守。医生自由执业已成国际主流模式，持有执业医师资格证的医师，可以自由选择个体、合伙或者受聘于医院的行医方式。
不过，据记者了解，北京市之前曾提出鼓励医生全日制和半日制签约，但是因为医生的编制没有取消，医院的行政隶属关系没有改变，所以半日制和全日制签约推行不畅。庄一强说，基础条件不变，自由执业很难实现，“这是结构性缺陷”。
也有专家提出，美国自由执业的医生已经在“回流”，越来越多的医生选择与医院签订长期合同，以促进执业发展。“过去美国60%的医生是自由执业，40%在固定医院工作，现在这一比例发生了逆转，自由执业医生和固定医院工作医生的比例为4∶6。所以自由执业是否是唯一出路还很难说。”
林锋说，现在很多人对于自由执业的理解十分偏颇，觉得自由执业就是单打独斗，实际上自由执业的医生也可以开办诊所，或成为医院雇员。自由执业是突破医生行政化的身份，可以自由流动。“医生本身是一种职业，医生可以根据自己的喜好选择自己喜欢的执业形态，无论是公立医院还是私立医院，都是雇佣关系。”
不少专家提出医院平台化运作的建议。深圳市卫生计生委医改办主任李创表示，政府应该推行医生执业区域注册，实现医院平台化运作，建立多元用人机制，与医生形成合作关系，医院要建立医生外出执业管理规定 。
文/健康报首席记者 闫 龑 图/健康报记者 张 丹
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