全程导医网 徐州健康信息：（沈扬）近日，宁波一家医院整治“狂草病历”，7名医生因病历书写笔迹潦草被处罚。其实，一直以来病人看不懂自己的病历，导致就医后病历无从读起，这是困扰患者的真实写照。为什么病历书写普遍潦草难认?我市医院病历书写情况如何?主管部门对病历书写是否有相关的要求?昨日，记者对此展开调查。
上面的病历，是市区几家大医院开的，大家能看懂吗？
患者：病历书写像“天书”
市民王先生上个月带儿子治疗眼疾，在市区一家医院就诊后，医生诊断为沙眼，告知他应让孩子多休息，注意用眼卫生，并适当滴用眼药水。之后，医生写下病历，叮嘱其拿药。
“我拿着病历在医院开了药，回家也就没再翻病历。前天眼药水用完了，我想看看病历为孩子买点对症的眼药水，才发现病历完全看不懂。”王先生说，该医生书写文字如同“天书”，不仅汉字书写龙飞凤舞，一些英文符号及数字也掺杂其中，让人看着一头雾水。
王先生随后拿着这份病历到家门口的药店，但在场的营业员也都表示“看不懂”。
王先生很疑惑，“为什么很多医生写的病历都这么难认?是实在写不好还是不想写好?”
调查：不少病历大意只能靠猜
我市医院病历书写情况如何?昨日，记者进行调查。
张先生右脚不适，在我市一家三甲医院骨科就诊。医生开具的病历用黑色水笔书写，记者仔细辨认，能看出开头部分写着“右脚跟外伤术后”等字样，其余文字能看到肿痛、固定等词语，但整体大意只能靠猜。
眼部不适的李女士在某大医院眼科就诊，“我眼睛模糊，医生叮嘱我注意休息。”李女士说，医生写的病历，她几乎一个字都看不懂。记者翻开李女士病历，发现字迹书写潦草，其中还写着不少英文符号和数字，语句断断续续，难以辨认。
记者接连来到市内几家三级医院，记者分别查看了部分就诊患者的病历，发现大多都字迹潦草，费劲辨认后，一些词组和语句可以模糊辨认，但想准确看懂病历基本不可能。
记者拿着其中的两份病历随机找了6位市民和药房工作人员帮助查看，被求助者看后表示“认不全、不认识”。
医生：门诊量大书写相对潦草
记者拿着某三甲医院骨科开具的病历询问了其他医院耳鼻喉科、外科、血液科4名医生，较之普通市民，这4名受访医生认出来的字要多不少。而另一家大医院的骨科大夫，更是基本能读出该病历全文。
“虽然手写习惯不一样，但我们靠着专业知识，还是能看个大概的，如果是同行，那看得更准。”受访医生认为，大多数患者看不懂病历，很有可能是因为病历书写有一定的格式，医生更能了解这种格式并展开推测，且病历中不乏专业术语和药物名称，只有医生对这些术语和名称才能了然于心。
受访医生也坦言，一些病历的书写确实较为潦草，可能要远远潦草过该医生平时手写的水平，但绝大多数情况下这都不是医生故意写潦草的，而是门诊病人量大导致的。“就诊人多，而医生又有限，所以分摊给每个病人的时间就相对有限，我们既要努力把病看好，又要争取把病看完，自然会书写得潦草一些。”
而对于病历的不易阅读，受访医生也认为，“病历只是一个就诊资料，是为了方便病人下次复诊时同行的医生能了解其上次的就诊情况，并不会对后续的就诊有指导作用，且医生和患者之间的沟通还主要以面对面察看及叮嘱为主，病历并非非常重要。”
市卫生局：电子病历推行难
记者翻查资料发现，早在2010年，卫生部就实施了新版的《病历书写基本规范》，对医务人员在医疗活动过程中形成的文字等资料的书写进行了明确的规范，其中就包括门(急)诊病历和住院病历。比如病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰等。
那么，我市卫生主管部门对此有何要求?昨天下午，记者联系市卫生局，医政处一位工作人员表示，医生有义务规范书写，以保证患者尽可能明晰病情，但因为个人书写及认知习惯等方面的差异，病历难读的现象确实时有发生。对此，卫生主管部门可以提醒相关医院加强对病历书写的要求，但不好对个别行为作出具体的处罚。
这位工作人员说，针对这种情况，我市一些医院已在尝试推行电子病历，即医生直接将诊断情况输入电脑，通过纸质进行打印，这样的病历资料将可以做到最大程度的统一，让患者一目了然。
“原则上电子病历是要求我市所有医院都推行的，但在推广过程中也发现，一些老医生电脑使用不熟练，即使在没有多少病人的情况下，也输入不了几个字，如果门诊量大，再靠电脑打字输入病历，基本是在难为他们。”该工作人员说。
