社区卫生服务是城市卫生改革的新生事物，新医改方案在健全基层医疗卫生服务体系部分提出，要在3年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。李长明觉得，方案抓住了社区卫生先天不足的缺陷给予支持，为社区安身立命、履行健康守门人的职责提供了重要基础。社区卫生服务在新医改中还面临不少问题需要探索。
社区卫生服务公益性必须保证
在讨论到城市社区卫生服务体系建设时，往往有一些地方官员不理解，当地城市已经有不少医院了，为何还要由政府来建设社区卫生服务中心和站点？
王斌认为，新医改方案释放了强烈的信号，在社区卫生服务体系建设中，政府不仅要给钱，而且要承担责任。大医院是看病的，而社区卫生机构是“管人”的，两者承担的责任不一样，有根本区别。为什么大医院不少，老百姓看病难、看病贵问题还很突出？就是因为政府承担的责任不到位，网底不巩固，老百姓得了常见病、慢性病都要去大医院。社区卫生承担着基本医疗和公共卫生双重网底，它的公益性必须保证。由于越到基层，市场失灵的程度越高，因此政府承担的责任也应该越大，这是一个基本规律。这也决定了社区卫生服务是政府责任。
回归公益性要从根子上解决问题
应亚珍说，社区卫生服务起步阶段，由于投入不足，很多地区包括社区在内的基层服务机构主要依靠业务收入维持运行。由于自身组织业务收入的能力有限，医务人员待遇较低，使得社区招不到也留不住优秀人才，难以提供有质量的医疗服务，老百姓要么只能得到不合格的医疗服务，要么只能到高层级医疗机构就医。同时这种机制导致医疗服务行为不规范，造成老百姓承担不必要的医疗费用。
新医改方案提出，要改革基层医疗机构补偿机制。药品不再作为基层医疗机构的补偿渠道，以药养医的利益模式被取代，“医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接”、“实行药品零差率销售后，药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道”、“探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线等管理方式”。
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应亚珍认为，取消药品加成，医务人员的工资水平要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接，其政策意图是明确了包括社区卫生在内的医务人员的收入待遇水平标准，既不能过低，也不宜过高。一是防止医疗机构内部激励过度，不允许建立在不规范医疗服务行为基础上的高收入。二是意味着在补偿机制转变的条件下，基层医务人员的基本收入水平应该得到确保。三是明确了财政补助的一个原则。比如在医务人员已经尽职尽责，但由于地理环境、当地居民收入水平等多种因素造成医疗服务量过少的情况下，政府应加大补助力度，保证医务人员的基本收入待遇。
李长明认为，政府办的机构，人员、业务、建设，由政府全额负担，其他力量举办的，政府购买服务。这种确保公益性的制度设计旨在引导社区卫生服务体系全力为居民的基本医疗保健服务，而不是搞创收谋利。
李长明提出，收支两条线是保证公益性的重要管理手段。但是卫生系统两个方面的管理能力要跟上。一是绩效考核，不能养懒汉，不能有了公平却失去了效率；二是预算能力，原来量入为出过日子，现在要提前一年作出预算。同时，收支两条线不是唯一的管理办法，各地还可以积极探索医保总额预付制、按人头付费等多种形式的管理手段。
王斌说，从南京、上海、杭州等城市已经开展的试点来看，新医改方案的制度设计将扭转社区卫生谋利的尴尬局面，为开辟崭新的服务模式扫清障碍。
药品零差率等措施需要先行试点
新医改方案提出：“从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。”
李长明说，要求基层医疗机构全部使用基本药物，而且是零差率，各地应该有意识地通过试点来健全。因为在社区卫生服务机构中，药品收入占总收入的40%以上，如果实行了药品零差率，地方政府投入不落实，财税政策还是“应收尽收，该支不支”，社区卫生发展将难以为继，甚至陷入困境，尤其是在财政能力较为薄弱的地区。
李长明认为，使用基本药物和实行药品零差率，还应注意满足居民最基本的健康需要。因为基本药物目录多少受到财政能力限制，百姓健康需求与财政能力之间的矛盾表现在基层服务中，就是百姓在基层得不到应有的服务。如果慢性病患者习惯使用的药物社区没有，患者还会往大医院跑。
基层医疗机构运行机制亟待改革
“鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度。全面实行人员聘用制，建立能进能出的人力资源管理制度。完善收入分配制度，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。”
新医改方案要求改革基层医疗机构的运行机制。李长明认为，社区首诊的条件虽然还不完全成熟，但是应该是鼓励的方向。首诊选择在社区这个平台，让群众从不认识到认识，这个过程应该伴随着社区服务能力的提高和保障部门的支持。
大医院应成为社区的大后方，两者要建立分工合作机制。大医院要把精力更多地放在教学、科研、疑难杂症诊治、全科人才培养、教材编写等方面。而社区则应开展丰富多彩、价格便宜的服务。
社区卫生该干什么？王斌说，社区卫生机构具有双重网底功能。如果和医院比拼医疗技术，无异于以卵击石。要找到发展生机，就要真正体现特色，方便百姓，提供与大医院不同的、质优价廉的服务。社区自身服务有优势，社区卫生做的是大医院想做而做不到的事情。例如，大医院专科医生有一个遗憾、一个担心：遗憾的是病人病情很晚了才来医院看病；担心的是病人回家后不能按照要求去做。这两个方面大医院专科医生都无能为力，因为他们更多地是被动看病，而不是主动干预。社区全科医生做的正好是大医院遗憾的前阶段和担心的后阶段的工作。按照居民疾病发展不同阶段，提供连续性、系统性、以人为本的服务。
不管农村还是城市，人员素质始终是核心问题。新医改方案提到：“用3年时间，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。”
李长明说，上个世纪60年代一根针、一把草就能解决问题，现在不行了，百姓医疗保健需求大大提高了。基层医务人员的水平跟不上群众的需求。因此，全科医师培养、岗位培训等制度要尽快建立起来，为社区卫生长期可持续发展打下基础。
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