全程导医网 徐州卫生信息：（通讯员 韩黎雯）为强化病历书写规范的重要性，促进医疗质量的提高，日前，市一院开展2017年度优秀病历展评活动，活动评选出优秀病历一等奖2名、二等奖3名、三等奖6名和优胜奖10名。肾内科、妇科、神经外科、消化科、内分泌科、心内一科、血液科、肿瘤内科、骨一科、普外科、重症医学科、产科、心内二科、神经内一科、呼吸一科、甲乳科、老年二科、儿科推荐的病例从91份参评病历中脱颖而出、荣膺优秀病历榜单。
病历书写和病程记录的及时性、严谨性以及医学语言描述专业化是临床科室日常监管工作的要点和难点，也是病历书写规范、提升的突破口。市一院2017年度优秀病历展评获奖科室负责人及获奖者不约而同地将“惰性”作为制约病历书写提升工作的第一屏障，在日复一日的去“惰”阻击战中，他们举全科之力，众志成城、集思广益、频频亮剑，铸造出各具特色的斩“惰”利剑。剑身是病历书写者的自我管理，剑柄是科室管理者的狼性督导，而完备的制度、流程设定和各级监管工作的扎实有效推进为这把利剑插上了翅膀。
“病历书写是对临床医生基本功和责任心的考验，也是对医疗行为规范化的整体呈现。自觉按时保质完成是我们对科内每位医生的要求。为此，围绕这项工作，科内制定了一系列奖惩方案，实施四级分级督导，住院医生首责、上级把关、三级医生检查、科主任抽查。根据医务处质控督查反馈信息，以问题为导向，进行科内集中点评、自查整改，集中培训学习。”肾内科主任王玲表示。“同时，我们以创三甲和创省级重点专科为契机，按照评审要求，严格遵循《江苏省病历书写规范》和十八项医疗核心制度来规范病历书写等诊疗行为。”
“病历是对医疗技术和质量的原始记载；是法律证据；也是医疗科研教学的一手资料。全科在病历日常书写和管理中，严格按照《江苏省病历书写规范》和十八项医疗核心制度规定，定期组织培训、学习，巩固成效、靶向问题。”妇科主任刘永利强调。“科室针对病历书写过程中，常见、高发问题如COPY性错误，书写打印不及时、不规范等，于2015、2016年制定、执行“妇科病历质量自查表”，年底统计汇总，与评优、奖惩等考评激励机制挂钩。严格管控病历书写质量与内涵，关键时段、分级检查，多级医师严把查房、术前、出院三道关，各司其职，对每份病历进行细致核查。”
“感谢医院的鼓励，科室领导、同仁的推荐，借此机会可以正视、查找自身不足。我们科一直大力提倡、强化‘精尖教育’理念，自上而下形成积极向上、创先争优的良好氛围，主任和高年资医生的反复督导及科内定期集中考核、培训、学习，促使我们对良好行医习惯的养成有更深刻的认识。”一等奖获奖者、肾内科张小鸽医生分享着参评收获和病历书写心得。“病历书写的及时性和严谨性是青年医生常遇的问题，杜绝回忆式记录，一本查房备忘录，常翻阅，查缺漏，效果挺好的；疾病认知和专业知识、技能的提升，则需要认真、主动学习、总结、积累，包括补充专业知识、查阅最新文献和前沿治疗方案等。”
“获奖不是一人之功，他体现着科室和各级部门合力构筑的病历规范化书写监管网的牢固。”一等奖获得者、妇科宋春环医生忙碌地穿梭于门诊与病房的间隙表示。“病历书写无捷径，无诀窍，实事求是是基础。书写者思想上需要高度重视，绷紧‘认真负责’的这根弦，对自己也对病患；专业基础是否牢固，直接影响到病历书写的内涵和质量，这是一项需要持续完善的自我提升工作；保证问题不过夜、不拖延，勤思考、多查阅资料，当自己无法解答时及时请教上级医生。”
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