全程导医网 徐州卫生信息：随着我国城市化、工业化、老龄化进程的加快，恶性肿瘤已成为危害我国居民生命和健康的严重公共卫生问题。全国第三次全死因调查结果显示，恶性肿瘤是我国居民第二位死亡原因，死亡率为135.88/10万，但在城市地区，恶性肿瘤则排在全死因的第一位，死亡率为150.18/10万。据世界卫生组织预测，我国恶性肿瘤的发病率和死亡率在未来的20-30年内会持续增长，尤其是城市人群增长明显，给广大人民群众产生巨大的疾病负担。恶性肿瘤的发生是一个多因素、多阶段的复杂生物学过程，它的病因涉及遗传、免疫、生活方式和行为、营养、环境等诸多方面。对肿瘤的前期预防、早期筛查和干预、诊断治疗、双向转诊、随访管理、家庭疗护等进行规范，可以有效降低肿瘤发病率和死亡率，提高患者的生活质量及生存期，达到降低家庭和国家的疾病负担的目的。
2014年起，我市在主城区启动了国家重大公共卫生专项——城市癌症早诊早治项目，项目实施3年来，共完成高危人群调查7万余人，发现其中2.3万人具有癌症高风险；完成体检1.5万余人，其中2040人被发现有早期病变症状，发现早期癌症患者9例，通过早期诊断治疗，有效阻断了部分癌变发展，经济减负明显，显著提升了居民癌症早诊早治及癌症防治知识水平。该项目连续3年被国家项目办在全国会议上推广为肿瘤防治医防合作典范的“徐州模式”。2015年12月我市启动了“徐州市肿瘤信息化管理系统”平台，全面实现了全市二级以上医疗机构出院肿瘤患者实现自动登记上报、建档，实现徐州市肿瘤大数据统计；同时逐步实现高危人群评估、监测、健康追踪、微信集成、医患交流、科普宣传等功能，提高对肿瘤患者和高危人群的健康监测和随访管理能力，为实现对肿瘤患者的全程健康管理提供了信息化平台基础。2016年，市卫生计生委依托徐州市疾病预防控制中心和徐州市肿瘤医院组建了徐州市肿瘤防治管理中心；依托徐州市肿瘤诊疗医联体，建立健全了肿瘤诊疗网络体系，为探索推进全市肿瘤防治一体化管理提供了有力保障。
二、指导原则
为贯彻落实《“健康江苏2030”规划纲要》，根据国家《肿瘤登记管理办法》、《城市癌症早诊早治项目管理办法（试行）》、《癌症早诊早治项目技术方案（2016年版）》和《江苏省肿瘤随访方案（试行）》，按照“政府主导、部门合作、社会参与”的原则，以徐州市肿瘤防治管理中心为龙头、依托二级以上医疗机构肿瘤患者的规范诊疗和报告信息平台、以县级疾控中心和社区卫生服务中心、乡镇卫生院为切入点，充分发挥“徐州市肿瘤信息化管理系统”技术，从肿瘤的早期筛查、早期干预、规范的手术到回归社区随访、家庭疗护，建立一个肿瘤防治一体化全过程的防控体系，为推动肿瘤防治工作提供有力保障。
三、工作目标
（一）建立医防协作的肿瘤防治工作机制，对明确各级疾控机构、二级及以上医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院等基层卫生机构防治职责和合作运行模式进行有益探索，依托现有资源加快提升区域肿瘤防治一体化管理水平。
（二）提高重点癌症早诊早治率，完善重点癌症的诊疗规范，推广癌症机会性筛查和规范化诊疗。
（三）提高全市重点癌症规范管理率，延缓并发症的发生，提高患者的生命质量，逐步提高重点癌症5年生存率，降低病死率，减轻疾病负担。
四、工作措施
（一）明确职责分工。各地二级及以上医疗机构医生为肿瘤的“诊断医生”，对患者进行规范地诊断、治疗及信息报告；各基层医疗卫生机构全科医生为肿瘤患者的“责任随访医生”，按照本《方案》要求，对患者实施用药、就医、行为干预和生活功能康复训练指导等健康管理服务；各基层医疗卫生机构防保医生为肿瘤高危患者的“筛查医生”，按照本《方案》要求，在社区人群中筛查肿瘤高危患者，对高危患者实施筛检指导和行为干预等健康管理服务；各疾病预防控制机构要实施以人群为基础的一级预防，开展肿瘤有关的监测与登记报告核查工作，协助卫生计生行政部门制定并执行辖区主要肿瘤预防控制规划和实施方案；市肿瘤防治管理中心负责组建肿瘤防治专家组，规范肿瘤治管流程。
（二）建立双向转诊机制。各设县（市）、区制定适合本地区的肿瘤管理的具体流程和运行机制，开展二级及二级以上医疗机构与基层医疗卫生机构在肿瘤一体化管理中的分工协作。建立区域内二级及以上医疗机构与基层医疗卫生机构间双向转诊、技术指导机制。各医疗机构间要依法严格按照医疗机构诊疗范围执业，明确各自收治病种，制定肿瘤双向转诊临床标准、转诊流程和管理规范。区域内基层医疗机构向分工协作的上级医院转诊肿瘤门诊和住院患者，可通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊。上级医院每天要预留部分专家预约诊号给基层医疗卫生机构用于满足肿瘤患者转诊优先诊疗需求。要建立技术指导机制，通过人才、技术、管理等形式的指导帮扶，全面提高基层医疗卫生机构在肿瘤一体化管理方面的服务能力和水平。
（三）强化登记报告与信息共享。登记报告是肿瘤防治一体化管理的前提与基础工作。各二级及二级以上疗机构要完善现行医院信息管理系统的基础数据采集，通过信息接口将就诊肿瘤患者的基本信息、诊断治疗信息及个性化干预指导等个案信息适时自动上传至“徐州市肿瘤防治信息化管理平台”区域数据中心。出院时床位医生要患者或家属落实患者是否愿意被基层医生随访。对基层医生通过“徐州市肿瘤防治信息化管理平台”推荐筛查的肿瘤高危人群，二级及以上疗机构要指定专门部门、专门人员负责接待、登记，并及时将检查阴性结果录入“徐州市肿瘤防治信息化管理平台”，阳性结果应通知到家属或本人后，再录入“徐州市肿瘤防治信息化管理平台”。
（四）实现规范的健康管理。全市二级及以上疗机构要与基层医疗机构构建医联体，派出有资质的专科医生与基层医疗机构全科医生组建随访团队。全市所有的基层医疗卫生机构要指定专人负责收集整理“徐州市肿瘤防治信息化管理平台”推送的辖区内肿瘤患者的信息，要根据信息系统中提供的患者基本信息、疾病诊疗信息和个性化干预指导信息等，对患者基本信息进行核实确认，对确属辖区内的患者建立慢性病健康档案并实施规范的健康管理。对患者随访管理中的各种动态信息，要及时填报到“徐州市肿瘤防治信息化管理平台”中，实现患者信息的共享利用和患者诊治的无缝衔接式管理。对在随访管理中，患者出现需要及时告知或请求双向转诊至二级以上医疗机构主诊医生解决的事宜，应及时报告主诊医生并解决。
（五）做好相关信息的分析利用。各级疾病预防控制中心要主动承担辖区肿瘤防治管理的牵头作用，与各级各类医疗卫生机构实现资源共享、优势互补，共同做好肿瘤防治管理工作。各级疾病预防控制中心要充实慢病防治科，配备专职人员负责辖区肿瘤防治数据收集整理和统计分析，建立肿瘤患者信息数据库，加强“徐州市肿瘤防治信息化管理平台”的信息管理，并定期结合当地社会经济发展、肿瘤行为危险因素等相关数据等对辖区主要肿瘤流行现状及防治效果进行综合分析，为卫生计生行政部门制定肿瘤防治管理的政策与措施提供依据。
（六）加强督导与考核。各级卫生计生行政部门要加强组织领导，成立工作领导组织和肿瘤防治管理协调机构，负责制定并落实本地区主要肿瘤一体化防治管理工作。要加强协调工作，落实相应的工作经费，提升人员的防治能力，加强考核督导，建立并不断完善辖区肿瘤防控工作体系，探索适合本地区的有效模式和长效机制，促进肿瘤防治管理工作深入开展。
五、工作进度
（一）试点阶段。至2017年底前，各县（市）、区均应制定本地区肿瘤防治一体化管理工作方案并开展基层人员培训，全面落实肿瘤防治社会宣传、患者规范诊疗、信息报告及患者康复指导。
鼓楼区、云龙区、泉山区要全面开展试点工作，结合城市癌症早诊早治工作，对肿瘤高危人群评估、早期筛查、追踪随访、患者诊疗及社区随访、家庭疗护等实施一体化全过程管理。
（二）全面实施阶段。2018年起，在全市范围内启动实施肿瘤防治一体化管理工作。
六、保障措施
（一）加强组织领导和技术指导。各级卫生计生行政部门要成立肿瘤防治一体化管理工作领导组织。市肿瘤防治管理中心牵头组建专家组织，并制定肿瘤防治一体化管理技术方案，积极推进肿瘤规范化诊疗及康复医疗联合体建设。市疾控中心牵头做好肿瘤高危人群评估、信息平台管理、随访指导及防治宣传工作。
（二）加大财政资金支持力度。肿瘤防治工作纳入慢性病防治管理范畴，各地要积极争取同级财政投入，积极安排医改资金，充分调动公立医院公益性、积极性，把肿瘤防治一体化管理与基本公共卫生服务项目及家庭医生签约服务管理有机结合，推进工作逐步深入开展。
（三）加强社会肿瘤防治宣传和培训，鼓励群众、社会广泛参与。各地要加大肿瘤防治工作宣传，加强肿瘤防治一体化管理培训，切实提升工作能力和水平。通过肿瘤一级、二级、三级预防工作的规范开展，引导群众正确掌握肿瘤防治方法，提升肿瘤防治意识，积极主动参与一体化管理服务工作，共同促进全社会健康水平的提高。
徐州导医热线：0516-85707122
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