全程导医网 徐州卫生信息：为贯彻落实《江苏省结核病分级诊疗综合防治服务模式实施方案》、《徐州市卫生计生委关于建立分级诊疗综合防治服务模式进一步加强结核病防治工作的通知》（徐卫疾控〔2016〕16号）精神，探索建立结核病分级诊疗综合防治服务模式，特制定本方案。
一、完善结核病分级诊疗制度
各地疾病预防控制机构、定点医院、非定点医院和基层医疗卫生机构要进一步明确职责分工，各司其职、各负其责，加强工作环节的有效衔接和密切配合，规范患者转诊流程，建立完善结核病分级诊疗制度。
（一）规范患者归口诊治
1．各地非结核病定点医院和基层医疗卫生机构向结核病诊治定点医院转诊（包括主城区及铜山区非结核病定点医院和基层医疗卫生机构向市传染病院转诊）标准：
（1）对于初诊筛查发现有结核病可疑症状或胸部X线有异常阴影的疑似肺结核患者，要转诊至当地结核病诊治定点医院进行诊断，并确定治疗方案；
（2）基层医疗卫生机构在对已确诊患者治疗管理过程中，发现症状加重及危急情况、严重不良反应者也应及时转诊至当地结核病诊治定点医院作进一步治疗。
2．县级结核病诊治定点医院向徐州市传染病医院转诊标准：
（1）诊断困难，需要作进一步鉴别诊断者；
（2）疑为耐多药肺结核，需要作进一步诊断和确定治疗方案者；
（3）患者存在较重合并症、并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗者；
（4）治疗过程中出现较重不良反应，如肝肾功能损伤、听力、视力损伤、精神神经症状等，需要进一步检查和处理者；
（5）患者原有病情明显加重，或需要手术治疗者；
（6）其他处理困难的患者，如妊娠、HIV感染等。
（二）畅通向下转诊渠道
1．县级结核病诊治定点医院向基层医疗卫生机构转诊（包括市传染病院向主城区及铜山区基层医疗卫生机构转诊）标准：
（1）诊断明确、治疗方案已确定的患者；
（2）患者不良反应得到纠正，无严重合并症和并发症，或合并症和并发症控制稳定，不影响抗结核治疗者；
（3）患者病情及各项检测指标稳定。
2．市传染病医院向县级定点医院转诊标准：
（1）疑难、重症患者经治疗后，病情平稳，需继续治疗者；
（2）耐多药患者经住院治疗后，病情平稳，可以出院进行抗结核治疗者；
（3）患者不良反应得到纠正，无严重合并症和并发症，或合并症和并发症控制稳定，不影响抗结核治疗者；
（4）辖区外的患者，诊断明确、治疗方案确定，且无严重合并症和并发症的患者。
二、开展重点人群主动筛查
强化基层医疗卫生机构对因症就诊者、肺结核密切接触者、65岁以上老人、糖尿病患者等高风险人群主动症状筛查，加大患者发现力度。
（一）基层医疗卫生机构因症就诊者
1．筛查对象：
慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周。
2．筛查流程
村卫生室（或社区卫生服务站）将门诊发现的上述肺结核可疑症状者推荐到乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）接受症状筛查和胸部X线检查。
（1）症状筛查和胸部X线检查：由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）体检医生对可疑患者进行面对面详细询问，并拍摄胸部X光片。
（2）发放痰盒：对疑似肺结核患者，由痰标本收集人员为其发放2个痰盒、指导正确的留痰方法后，嘱其回家后留取“夜间痰”和“晨痰”，于次日送往定点医院开展痰涂片检查。
（二）病原学阳性肺结核患者的家庭密切接触者筛查
1．筛查对象
病原学阳性（实验室诊断结果为痰涂片阳性、或痰培养阳性、或分子生物学检测阳性）肺结核患者的家庭密切接触者。
2．筛查流程
（1）确定密切接触者：定点医院或基层医疗卫生机构医生对所有新登记的病原学阳性肺结核患者进行面对面询问调查，获得其诊断前3个月内所接触的全部人员的接触时间等信息，判定密切接触者。
（2）症状筛查和胸部X线检查：在村卫生室（或社区卫生服务站）协助下，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生在1周内对密切接触者进行入户症状筛查，并将筛查结果填写在密切接触者登记表上。对于有肺结核可疑症状的密切接触者，填写推荐单，督促其带推荐单前往乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行X光胸片检查。对于年龄小于15岁的密切接触者，告知其监护人陪同前往当地结核病诊治定点医院进行结核菌素皮内试验。
（3）发放痰盒：对疑似肺结核患者，由痰标本收集人员为其发放2个痰盒、指导正确的留痰方法后，嘱其回家后留取“夜间痰”和“晨痰”，于次日送往定点医院开展痰涂片检查。
（三）65岁及以上老年人
结合国家基本公共卫生服务项目中的老年人体检进行。
1．筛查对象
辖区内参加老年人体检的65岁及以上居民。
2．筛查流程
对前来乡镇卫生院（社区卫生服务中心）接受体检的所有65岁以上老年人开展症状筛查和胸部X线检查。
（1）症状筛查和胸部X线检查：由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）体检医生对老年人进行面对面详细询问，并拍摄胸部X光片。
（2）发放痰盒：对疑似肺结核患者，由痰标本收集人员为其发放2个痰盒、指导正确的留痰方法后，嘱其回家后留取“夜间痰”和“晨痰”，于次日送往定点医院开展痰涂片检查。
（四）糖尿病患者
结合国家基本公共卫生服务项目中的糖尿病患者健康管理服务进行。
1．筛查对象
已纳入社区管理的糖尿病患者。
2．筛查方式和流程
（1）症状筛查和胸部X线检查：由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）体检医生每季度对糖尿病患者进行面对面肺结核可疑症状询问。对每位肺结核可疑症状者由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）拍摄胸部X光片。对糖尿病患者中的HIV/AIDS患者、既往患结核病、自报吸烟及饮酒、既往有粉尘职业史、体质指数（BMI）低于18.5等高危人群，在每年开展的4次季度随访中至少有1次进行胸部X线检查。
（2）发放痰盒：对疑似肺结核患者，由痰标本收集人员为其发放2个痰盒、指导正确的留痰方法后，嘱其回家后留取“夜间痰”和“晨痰”，于次日送往定点医院开展痰涂片检查。
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）X线检查发现疑似肺结核患者，必须填写传染病报告卡、传染病患者登记本和三联转诊单，并在规定时限内进行网络直报。同时对疑似患者开展转诊前的健康教育，督促患者到当地结核病诊治定点医院定诊。在筛查过程中各单位要做好相关资料的登记工作。
三、推广结核病新诊断技术
在开展痰涂片镜检和结核分枝杆菌分离培养的基础上，县级结核病诊治定点医院实验室应用Xpert MTB新诊断技术，市传染病院实验室使用HAIN技术，开展快速分子耐药性检测。
（一）县级应用Xpert MTB检测
1．县级结核病细菌学检测流程
（1）痰涂片：所有到结核病诊治定点医院就诊的肺结核可疑症状者，均应按照要求，采集3份合格痰标本进行痰涂片镜检。
（2）Xpert MTB检测：活动性肺结核患者的痰标本均开展Xpert MTB检测。
（3）痰培养：Xpert MTB阳性且利福平耐药者，进一步开展分枝杆菌分离培养，在接到痰标本后的1周以内完成分枝杆菌分离培养。
2．市级结核菌耐药性检测流程
（1）病原学阳性标本的耐药性检测：痰涂片镜检阴性培养阳性物、Xpert MTB阳性且利福平耐药的痰标本或培养物，按照高致病性病原微生物菌（毒）种运输要求，将标本于1周内运送至徐州市传染病医院，市传染病医院于3日内进行HAIN或基因芯片检测。
（2）传统药物敏感性试验：市传染病医院诊断为利福平耐药的患者，应继续采用传统药物敏感性试验，对其他药物进行药敏试验。
（二）质量控制
市级实验室和开展耐药分子快速诊断的县级实验室每年都要参加省级参比实验室组织的国家快速分子诊断质控和药敏熟练度测试；市疾控中心实验室每季度组织对各县级实验室和市传染病医院痰涂片检查质控。
四、提高结核病患者保障水平
各地要制定普通肺结核和耐药肺结核基本诊疗服务包，明确患者基本诊疗服务项目和服务标准。继续落实结核病筛查和一线抗结核药品等补助政策，鼓励为肺结核患者提供治疗期间的交通补助和营养补助。将贫困结核病患者纳入医疗精准扶贫计划和重特大疾病救助范围，避免因发生灾难性支出而因病致贫、返贫。积极创新肺结核医疗费用支付方式，建立以按病种付费为主，按人头付费等复合型支付方式，建立监管机制，控制不合理费用。
五、强化结核病患者诊疗质控
各定点医院要加强结核病学科建设，重点提高诊疗水平和防护能力，确保门诊和住院条件符合感染控制要求。根据国家肺结核诊断标准、门诊诊疗规范、临床路径、患者诊疗服务包等有关技术指南要求，科学规范诊治，落实患者复查，确保完成全程治疗。
各县（市）、区卫生计生行政部门要完善结核病医疗质量管理工作机制，将结核病诊治纳入医疗质量控制体系，制定相关制度、规范和具体实施方案；建立结核病诊疗质量控制专家组，定期组织专家对结核病诊疗质量，包括患者登记报告、规范诊疗、首诊及转诊、漏报情况、基层随访管理等情况进行评估，并将评估结果作为医院绩效考核的重要依据。探索开展对结核病定点医院处方点评、抗结核药品使用、辅助用药等跟踪监控制度，规范医务人员诊疗行为。
六、创新结核病患者管理模式
结合区域人口健康信息平台，逐步整合结核病信息管理系统，充分利用居民电子健康档案和电子病例信息，实现结核病患者筛查、转诊追踪、诊断治疗、随访复查、服药管理等全流程信息化管理。市及各县（市、区）疾病预防控制中心要每年至少开展1次结核病漏报调查，重点针对肺结核疫情报告、患者的诊治和全程管理等信息录入的及时性、准确性和完整性等开展专项调查。充分利用电子药盒、手机辅助管理等移动互联网技术开展患者随访管理，提高治疗依从性及全程治疗管理率，减少耐药发生。
有条件的地区探索传染性肺结核患者住院治疗，待痰菌阴转后再出院。因地制宜选择耐多药肺结核患者社区治疗点，对在耐多药定点医院治疗后病情平稳但仍具有传染性的患者继续进行住院治疗。探索开展艾滋病病毒感染者和病人、5岁及以下儿童涂阳肺结核患者密切接触者、中小学生中结核菌素试验强阳性者的预防性治疗服务。
七、加强组织领导与督查评估
市卫生计生委指定市疾控中心牵头制定全市结核病分级诊疗综合防治服务模式实施细则，负责指导各地制订工作方案和年度计划，组建包括结核病防控、诊疗、实验室检测、筹资和支付等领域的专家组，为各地提供技术支持与指导，开展技术培训和质量控制，进行督导检查。各县（市）、区卫生计生部门要将此项工作纳入疾病预防控制机构、医疗机构、基层医疗卫生机构的目标管理责任，建立由疾病预防控制、医政医管、基层卫生等部门参与的工作例会制度，研究制定相关政策措施，协调解决工作中的重点和难点问题，指导、督促、检查各项工作。疾病预防控制机构要会同定点医院，做好日常工作管理，制定年度计划、工作方案，落实各项具体防治工作，及时搜集、总结上报信息和典型事例，按照规定上报工作报表。
中央和省、市级财政结核病防治专项经费支持结核病防治工作的开展，各县（市）、区要积极争取当地财政增加投入，以保障各项防治措施有效落实。基层医疗卫生机构开展相关工作由基本公共卫生服务项目资金予以保障。同时，加强资金监管，提高使用效益。
各县（市）、区要按季度上报工作信息。2017年1月至2018年9月，请各地于每季度第1个月的6日前将上季度工作进展情况报市疾病预防控制中心。各县（市）、区卫生计生委每季度组织1次督导检查，重点对分级诊疗、保障政策开发落实、患者登记报告、诊疗服务质量、新诊断技术应用等情况进行督导评估，并将结果上报市卫生计生委。市卫生计生委将每季度组织专家开展督导和指导，确保各项工作顺利推进并取得实效。
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