全程导医网 徐州卫生信息：2013年上半年,徐州市疾控中心紧密结合医改要求, 坚持“强基层、保基本、建机制”的基本方针, 加快拓展疾控机构履行以服务指导和行为干预为主导措施防治慢性病的工作职能。全市上下积极通过各种途径，扎实推进社区高血压、糖尿病患者、恶性肿瘤患者的主动发现和规范化管理工作，深入开展以健康教育为主导的慢性病危险因素综合干预前移工程。
一是以村委会为依托，为涉农的居民建立健康档案，从中发现慢性病患者，并为其建立健康档案。包片的全科医生团队在村卫生室人员的配合下首先与村委会书记、妇女主任、大队会计等人沟通，向他们介绍国家开展社区卫生服务的有关政策和自订的一些减免优惠措施，并发放了一些宣传资料。得到村委会人员认同后，由村委会的人员利用村广播向村民介绍建立健康档案的好处，每个村具体建档的日期和地点，建档时由村委会提供场地和办公桌椅。
二是以企事业单位的领导机构为框架，为企事业单位的职工及家属建立档案。社区卫生服务机构先跟工厂和学校的领导沟通，向他们介绍开展社区卫生服务工作的意义，以及居民建立健康档案后的优惠措施，并利用工厂和学校开干部会议和职工大会的机会，向职工宣传卫生即将为居民建立健康档案的工作，并号召职工向家属层层传递信息，在做了广泛的宣传发动工作以后，深入到工厂、学校和家属区为居民建立健康档案。
三是与居委会合作，利用楼长为城镇居民建档。社区卫生服务机构主动与居委会联系，入户调查前，在居民区的出入口处张贴了为居民建立健康档案的通知，并通知了入户调查的时间范围。利用居委会工作人员和楼长与居民比较熟悉的优势，与居委会主任协商，由居委会协助入户调查建立档案。
四是利用优惠措施，让居民主动到社区卫生服务中心建档。各社区卫生服务中心充分利用3.8妇女节、重阳节或发放优惠卡为居民进行优惠体检，为建档居民进行了免费体检。通过体检，让居民认识到定期体检的重要性。另外为了促进居民建立健康档案，对建档居民实施了一些优惠措施：凡是建立健康档案的居民，持医疗服务卡来就诊，一律免挂号费，对血尿便常规、血糖、血流变、心电图、B超和X线片等检查项目给予减免30%的优惠。“免费体检”和“减免”这2项措施实施以后，居民得到了实惠，部分没有建档案的居民由不愿建档变为主动来中心建立健康档案。
上半年，全市共发现慢性病患者1569691例，累计建档1495062例，建档率95.2%，累计管理1449994例，管理率92.4%;其中 35岁以上人群中高血压累计发现1061744例，累计建档1031593例，建档率97.2%，累计管理1007564例，管理率97.7%;糖尿病累计发现270678例，累计建档254713例，建档率94.1%，累计管理245685例，管理率96.5%;恶性肿瘤累计发现17880例，累计建档 14027例，建档率78.9%，累计管理12719例，管理率90.7%。
与此同时,市疾控中心不断创新患者管理模式，提高患者血压、血糖控制指标。通过实施全科医生团队管理与患者管理相结合的模式，协助、指导各县区组建患者管理自我小组，积极引导患者参与病情的自我管理。要求健康管理团队对每名患者实施6个“1”的管理措施，即为每名慢性病患者配备1名干预医生，做1次免费专项体检，给1套健康支持工具，制定1份合理膳食指南，教会1项适量运动方式，进行1次健康教育。上半年全市新组建患者自我管理小组740个，累计 1187个，覆盖1049个社区，社区覆盖率35.4% 。管理期间高血压患者血压控制优良、尚可率分别为42.74%、20.1%;糖尿病患者血糖控制优良、尚可率分别为 48.9%、18.6%，超过了国家高血压35%的控制率和糖尿病30%控制率的要求。
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