全程导医网 徐州健康热点：为落实深化医药卫生体制改革重点工作任务，推行医疗保险付费方式改革，近日，市人社局会同市卫生局、民政局、物价局印发了《徐州市开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案》，本方案9月1日起施行。本次试点先推行儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌手术治疗、宫颈癌手术治疗、耐多药肺结核、重性精神病、终末期肾病等7个重大疾病病种，以后根据上级文件和本地试点情况逐步推进。
《方案》明确规定，试点初期，市人力资源和社会保障局、市卫生局择优选择具备相应技术资质的医疗机构开展试点，保证重大疾病医疗安全和医疗质量。医疗保险经办机构与定点救治医疗机构签订《重大疾病定点服务专项协议》，明确收治对象、就医管理、费用标准、结算方式、违约责任等内容。定点救治医疗机构要按照协议提供救治服务，严格执行卫生部门制定的病种临床路径、标准化诊疗方案和住院流程。
试点病种定额收费标准为全省指导价。职工医保在职人员实际报销额占医保结算价格的比例为81%，新中国成立前参加革命工作的老工人、70岁以上(含70岁)退休人员为90%，其他退休人员为87%。居民医保实际报销额占医保结算价格的比例为70%。终末期肾病门诊透析治疗费和重性精神疾病门诊治疗费全额由医疗保险统筹基金支付，个人不支付。此外，对符合《省政府办公厅关于加快建立和完善城乡医疗救助制度的意见》(苏政办发〔2007〕105号)规定救助条件的参保人员，通过医疗救助力争补偿额达到医保结算价格的90%。
参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”(《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施项目范围目录》)限制，报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。患者完成治疗后，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。
1、解读
背景和目标
江苏省人力资源和社会保障厅、江苏省卫生厅、江苏省民政厅、江苏省物价局共同下发了关于印发《江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案的通知》(以下简称《省实施方案》)，要求各医疗保险统筹地区要提请将此项工作纳入当地党委、政府为民办实事项目和医改管理目标。
开展单病种付费改革的目的是以付费方式改革，引导规范医疗服务行为;以病种定价收费，有效控制医疗费用不合理增长;以病种结算支付，提高医疗保险待遇水平;以7个重大疾病为试点，推进全省医保支付方式改革。
2、定点救治医疗机构的确定
试点阶段，择优选择服务能力强、诊治条件好、技术水平高的医疗机构作为定点救治医疗机构，保证试点重大疾病医疗安全和医疗质量。随着试点病种增多和诊疗技术水平的提高，逐步增加定点救治医院的数量。
3、收费价格
徐州市各病种结算价格，在试点时除终末期肾病门诊透析治疗费外，其他全部以全省指导价作为徐州市各病种具体结算价格，以后根据社会经济发展、医疗服务价格变化等情况进行动态调整，市医疗保险经办机构可根据省定指导价在允许浮动的范围内，与定点医疗机构进行谈判，合理确定病种医保结算价格，并将谈判后的结算价格报相关主管部门备案。
4、试点病种的确定
按照《省实施方案》规定，徐州市《方案》明确规定，以下7种病种为试点病种：
(一)儿童白血病：第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿，实施全程规范化治疗。
(二)儿童先天性心脏病：0-14周岁(含14周岁)的参保儿童，凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄，具备相应手术指征的，实施手术或介入治疗。
(三)乳腺癌手术治疗：第一诊断为乳腺癌(ICD10：C50)行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术。
(四)宫颈癌手术治疗：宫颈癌(ICD-10：C53)Ia2期—IIa2期行经腹广泛性子宫切除术、经腹腔镜广泛子宫切除术。
(五)耐多药肺结核：第一诊断为耐多药肺结核(ICD-10：A15.0、A15.1)，并实施全程规范化治疗。
(六)重性精神病：经诊断为偏执型精神分裂症(ICD-10：F20.0)、双相情感障碍(躁狂发作ICD-10F31.0-2)或者双相情感障碍(抑郁发作ICD-10F31.3-5)接受全程规范化治疗。
(七)终末期肾病：第一诊断为终末期肾病(ICD-10：N18.0)，在门诊行常规血液透析治疗或行持续非卧床腹膜透析治疗并实行临床路径管理。
5、参保人员待遇
职工医保实际报销额占医保结算价格的比例：在职人员为81%，新中国成立前参加革命工作的老工人、70岁以上(含70岁)退休人员为90%，其他退休人员为87%;享受公务员医疗补助者，报销比例在上述基础上由公务员医疗补助基金再补助7%。终末期肾病门诊透析治疗费和重性精神疾病门诊治疗费全额由医疗保险基金支付，个人不支付。
居民医保实际报销额占医保结算价格的比例为70%。
6、医疗服务管理
按照《省实施方案》要求，医疗保险经办机构与定点救治医疗机构签订《重大疾病定点服务专项协议》，定点救治医疗机构与参保人员签订《重大疾病救治专项协议》，明确相关内容。同时对定点救治医疗机构执行按病种收付费的医疗管理规范要求。
7、与定点救治医疗机构的结算
在定点救治医疗机构严格执行临床路径管理，保证医疗质量的基础上，按照“结余归己，超支不补”的原则，鼓励定点救治医疗机构积极参与付费方式改革工作，切实减轻参保人员的个人负担;7个重大疾病病种实际费用额，按月拨付，预留应拨付额的5%作为考核保证金。
徐州健康热线：0516-85707122
