与中国许多城市一样，徐州市区恶性肿瘤居于居民死因顺位的首位，并呈逐年上升趋势，严重威胁居民的健康和生命。
统计显示，我市市区居民恶性肿瘤前5位死因分别为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和肠癌，占肿瘤死亡的73.69%。患食管癌，切除手术目前仍然是最佳选项。
患了食管癌，如何正确地选择手术方式，哪些信号提示应早期注意，如何从饮食习惯和生活方式上注意预防？本期健康话题由市中心医院胸外科二病区主任张辉给大家聊聊。
■分析问题
目前，外科手术治疗仍是食管癌最主要的治疗方法，对于食管癌患者，只要病变存在切除的可能，同时患者的全身情况尤其是心肺功能能耐受手术，均应争取手术治疗。
食管癌手术
要清除相关淋巴结
张辉表示，食管癌的切除手术，目前以经胸部入路进行食管切除+淋巴结清除作为食管癌最主要的手术方式。
“需要说明的是，这里的切除手术，既可以经左胸，也可以经右胸，但这两种手术方式的治疗效果还是有区别的。”
那么，食管癌手术经左胸还是经右侧做更好呢？
张辉介绍说，衡量食管癌切除手术是否成功，一个很重要的标准就是是否最大限度地切除了肿瘤，清除了相关淋巴结，同时又最大限度地减少了因手术造成的损伤。
据介绍，通常的食管癌切除手术采用的是经左胸进入，首先切除掉食管肿瘤。根据肿瘤学原则，切除食管肿瘤时，切除的长度除了肿瘤本身以外，还要包括食管肿瘤上下各5厘米的部分。同时，清除肿瘤周围的脂肪，纤维组织及淋巴结，上纵隔，食管气管旁和隆突周围，腹内胃小弯，胃左动脉及腹主动脉周围等处的淋巴结。
“通俗地说，食管癌切除手术，除了切除食管肿瘤外，还要清除相关淋巴结。”
经左胸
颈胸交界淋巴结难除净
传统的食管癌切除手术，是经左胸进入的。经左胸食管癌切除手术相对较为简便，手术中只需身体向右侧卧，不需再变换体位，只有1-2个切口，在胸内就可以完成腹腔部分，较右胸切口食管癌根治术创伤相对较小。而且经左胸切口可以充分暴露降主动脉，对于部分和降主动脉关系密切的肿瘤患者，便于控制主动脉损伤引起的大出血。同时，经左胸食管癌手术可以更好地暴露食管裂孔有利于清扫下段食管及裂孔周围的淋巴结，是一种安全有效的手术方式。
但经左胸进入的切除手术，有一些弊端：颈胸交界处的淋巴结不容易清除干净。
“由于人体的生理特点，主动脉弓血管的遮挡，对于中上段食管癌患者，经左胸手术在主动脉弓后部分的食管无法在直视下进行解剖，要求紧贴食管游离，既易造成出血又可能残留病灶。尤其重要的是左胸切口对于上纵隔难以充分暴露，不能清扫右上纵膈淋巴结和右侧喉返神经链淋巴结；只能清扫气管分叉平面以下的淋巴结，同时清扫腹腔的淋巴结范围也相对较窄，无法达到彻底清除的标准。”
张辉强调说，由于食管癌是一种侵袭能力较强的恶性肿瘤，纵膈，腹腔及颈部淋巴结转移频度高，临床实践证明，食管癌术后死亡50％的病人是由于局部淋巴结转移或局部复发而不是远处转移。最新的统计也显示，所有的食管癌患者的最终右喉返神经链淋巴结（位于右侧胸廓颈胸交界下方）转移率为30%左右，也就是说，所有的未清扫右喉返神经链淋巴结的手术，有接近1/3的病人未能得到根治。
“为了达到降低肿瘤的局部复发率，延长无病生存期的目标，应该进行广泛的淋巴结清扫。因此，规范化清除食管引流区域淋巴结在食管癌治疗中至关重要。各胸段的食管癌一般主要为肿瘤旁、气管分叉下、上纵膈（喉返神经链）及胃周淋巴结转移。”
经右胸
切除清扫干净但创口多
经右胸进入的切除手术则不存在以上弊端。据介绍，经右胸后外侧切口（患者向左侧卧位）的胸部手术操作能良好地暴露上纵膈，在有助于彻底清扫上纵膈气管食管旁喉返神经链等区域淋巴结的同时，还可以进行全纵膈的淋巴清扫，该术式由于暴露充分，有利于术中对奇静脉和胸导管的处理，可以彻底地清除胸廓入口到胸腹交界的纵膈、食管旁淋巴结，经上腹部切口游离胃和腹段食管可以彻底清及贲门旁、胃左动脉旁以及腹腔动脉旁等区域的淋巴结，更符合食管癌手术的肿瘤学原则。而且术中不必切开膈肌，利于病人术后咳嗽排痰。
“同左侧开胸食管手术相比，右侧开胸对于食管毗邻的器官——胸导管和奇静脉显露良好，便于处理胸导管，奇静脉损伤，进行胸导管结扎更安全方便。”
当然，经右胸进入切除也有一些缺点：手术切口多，手术中需要改变手术的体位，清扫范围大，手术时间相对延长。损伤相对较大，由于术中要变换体位，呼吸道插管时间较经左胸患者相对延长，可能对于手术后的呼吸道恢复有少许影响。
■解决办法
用胸、腹腔镜可规避创伤问题
切除食管癌，右胸进入手术逐渐成为主流。张辉表示，这主要得益于电视胸、腹腔镜的运用：“运用胸、腹腔镜，既实现了右胸进入手术，也规避了对患者创伤大的弊端，正在成为食管癌切除手术的主流。”
据介绍，利用电视胸腔镜，手术中可以彻底安全地游离病变食管，清除纵膈淋巴结。再结合电视腹腔镜技术游离胃、清除腹腔淋巴结来完成食管癌的手术。克服了传统胸部长切口手术对患者创伤大、术后恢复慢、并发症多等诸多缺点，成为微创手术的代表。
“这一技术的运用，也彰显着食管癌手术正在进入微创时代。”张辉表示，腔镜微创手术要求手术医生具备熟练地经右胸食管癌手术的经验以及熟练的腔镜操作技巧，同时这种手术对于患者病变的选择要求也较高，目前仅用于一些早期及部分中期患者。在市中心医院胸外科，这一技术作为成熟技术运用多年，给很多食管癌患者带来很好的效果。
放化疗并手术提高生存率
目前，外科手术治疗仍是食管癌最主要的治疗方法，各种手术方式都有不同的优缺点，要根据患者的年龄、体质状况、食管疾病的位置、大小、向外侵犯情况、淋巴结转移情况等特点以及手术医生的经验和熟练程度，进行手术入路的选择，使患者得到最彻底、最微创化的治疗是食管癌手术治疗的目标和方向。
同时，张辉也强调说，由于外科治疗的局限性，单纯手术的治疗模式并不能很好地改善进展期食管癌患者的远期生存状况，目前应用多学科综合治疗模式提高生存期已达共识，但国内开展的现状仍然滞后。
在市中心医院胸外科，开展了术前放化疗并手术治疗局部晚期食管癌的临床研究，并取得了很好的效果。“通过我们多年的努力，一些食管癌患者通过术前放化疗并手术取得了很好的效果，提高了局部中晚期食管癌患者的生存率。”张辉说。
食管癌最典型症状是吞咽困难
■健康提醒
食管癌最典型症状是吞咽困难
和所有的恶性疾病一样，早发现，早治疗，对于食管癌的治疗很有必要。那么，哪些症状可以提示早期食管癌呢？
张辉提示说，出现如下症状时就应该引起足够的重视了：
一个是吞咽困难，这是食管癌最典型的症状。吃饭时，感觉到吞咽困难，尤其是吃一些硬质食物时，有“咽不下去”的感觉，“就好像有气体阻挡着食物下咽。”
尤其是在早晨吃第一口饭的时候，这种感觉更为明显。在发病的初期，由于肿块较小，对进食影响不大，所以十分容易被忽视。
二是进食时胸骨后疼痛。在吞咽食物困难的同时，也可以出现胸骨后疼痛的感觉。这种疼痛为灼痛、钝痛、随进入食物而加重，如果吃的食物比较热或食物的酸性较大，疼痛则更为明显。当食物咽下后，疼痛略有缓解。
三是胸胃后不适感：有一些病人并没有胸骨的疼痛的症状，而只是感觉到在胸骨后有不适感。在食管癌的患者是，大约有1/5的人有此症状，所以对这样病人应该注意。
除此以外，有的患者则表现为咽喉部干燥和紧缩感，病人常感到脖子发紧，咽下食物不利，并有微疼。有时还可出现心口窝疼痛，这样情况多在咽下食物时出现。
“上面提到的这些早期症状都有一个共同的特点是和咽下食物有关。一旦发现了这些症状，应引起特别的重视，及时到医院就诊。”
怎样预防食管癌？张辉表示，尽管对食管癌的病因目前还不十分清楚，但就已经掌握的情况来看，预防应从以下几个方面着手。
不要吃过烫的食物，不要进食过快，不要过量饮烈性酒以减轻对食管粘膜的刺激。
不要吃发霉的粮食，少吃酸菜。因为发霉的粮食可产生毒素。改变食用酸菜的习惯，酸菜中含有大量的亚硝胺类物质，这些物质都有较强的致癌作用。
常服用维生素C，可以减少胃内亚硝胺的形成。
如果生活在食管癌的高发地区，年龄在40岁以上的男性，平时有食用酸菜、饮酒等习惯，近期出现吞咽困难、胸骨后疼痛或不适，应尽快进行食管脱落细胞学检查、X线钡餐检查、食管镜与活组织检查以便能够早期发现、早期治疗。
◎专家介绍
张辉 市中心医院胸外科二病区主任 主任医师 医学硕士
毕业于中国医学科学院中国协和医科大学，江苏省医学会肿瘤分会食管癌学组委员，江苏省抗癌协会食管癌专业委员会委员，擅长普胸外科各类手术，尤其擅长胸腔镜手术及胸部肿瘤以手术为主规范化的综合治疗，在徐州率先引进胸腔镜外科治疗、高龄高位食管癌根治等多项新业务，发表专业中英文论文十余篇。
