一、立项背景依据
女性不孕症是妇科的一种常见疾病，约占育龄妇女的10 %～25 %，我国为4 %～19 %，近几年来，女性不孕症发病呈明显上升趋势，患者约有2000万以上。以往对于女性不孕症的治疗仅限于药物和手术治疗。而对难治性的排卵障碍、盆腔粘连、输卵管梗阻、子宫内膜异位症、子宫畸形等常常需要进行开腹手术，因开腹手术对患者身体创伤较大，同时手术后容易发生盆腔粘连，更加影响卵巢排卵和输卵管蠕动功能，使得治疗达不到预期的效果。甚至一些子宫粘膜下肌瘤、输卵管近端梗阻、子宫纵隔等疾病，即使开腹也不能进行手术治疗。故相当部分的患者在微创技术开展以前，因手术方法和技术水平的限制往往造成终身不孕，极大的损伤了女性不孕症患者的身心健康，严重者甚至可以影响到家庭稳定和社会安定。随着纤维光学、冷光技术和有效膨宫介质的发展与采用，以宫腔镜、腹腔镜为代表的微创技术已经广泛地应用于临床，因其疗效显著，创伤小，恢复快，给病人带来益处，受到广泛的欢迎。微创技术是当今妇科先进手术方式的代表，手术方式直观、可靠、准确，减少误诊、漏诊，明显提高了诊断准确率，在检查的同时针对病因引导选择有关的治疗措施，因此微创技术已经成为治疗女性不孕症的重要技术手段。为探讨微创技术在治疗女性不孕症中的临床应用价值，对不孕症的女性患者提供一种可选择的微创外科技术，我院于九十年代起，开始此项临床研究工作。
二、技术原理和技术路线
采用电视腹腔镜、宫腔镜、经阴道注水腹腔镜、输卵管再通术、B超引导下的输卵管疏通等微创技术，对子宫肌瘤、子宫畸形、卵巢囊肿、输卵管梗阻、宫外孕、子宫内膜异位症、盆腔粘连等疾病导致不孕的女性患者，进行综合检查，明确病因，加以治疗，恢复解剖结构，提高生育能力。
1、腹腔镜、宫腔镜
腹腔镜可以直视盆腹腔内的病变，镜下诊断子及进行盆腔粘连分离、输卵管造口、多囊卵巢打孔、卵巢囊肿剔除、子宫肌瘤剔除、子宫内膜异位灶切除电凝、宫外孕输卵管线形切开、开窗等保留生育功能的手术。
宫腔镜直观、准确无误地检视子宫内膜病变、宫腔的形状、输卵管开口情况，定点取材。对子宫腔粘连、子宫内膜息肉、纵膈子宫等疾病，进行电切分离手术，宫腔镜输卵管插管疏通及通液。宫腹腔镜联合手术，对既存在盆腔病变又存在宫腔病变的患者，通过一次麻醉，使宫腔和盆腔的病变同时得到诊治;同时腹腔镜监视下的宫腔镜手术，为子宫纵隔、严重宫腔粘连以及较大的肌壁间子宫肌瘤的手术治疗，提供了更为安全的手术方式。
即在B超引导宫腔镜下对梗阻的输卵管，采用双层套管的内导管，对梗阻的输卵管进行机械性分离、疏通。宫腔镜可以对子宫腔及宫颈管的形态进行观察，避免盲目插管对子宫内膜及输卵管开口的损伤。B超引导下行输卵管梗阻疏通，可直接观察到输卵管有否液性暗区和子宫直肠陷窝内有无积液极其变化，更准确地判断治疗效果。B超还可以对术中发生的输卵管及子宫穿孔进行有效防范和诊断，以便及时处理，降低手术并发症。
经阴道注水腹腔镜(tsansvaginal hydrolaparoscopy, THL )，是经直肠子宫陷窝穿刺，注入生理盐水作为盆腔膨胀介质，置入微小内镜观察盆腔后壁，进行诊断和治疗的妇科内镜技术。THL可以直视盆腔内宫体后方、输卵管、卵巢及其周围的病变情况，准确判断有无输卵管扭曲、增粗，伞端形态变化及是否闭锁，卵巢大小及是否存在多囊改变，盆腔内有无粘连及是否有子宫内膜异位症等。同时直视下行输卵管插管并注入稀释美蓝液进行常规输卵管通液术，能准确判断输卵管的通畅性。联合宫腔镜检查子宫腔及宫颈管形态，可发现和去除子宫腔内的病理情况。对输卵管梗阻的病例施行输卵管插管，通过缓慢推进导管、轻施压力、使其通过阻塞处，疏通输卵管。盆腔粘连者通过水柱压力及摆动镜体分解疏松粘连，也可经操作孔道进入分离剪刀进行简单的操作。
输卵管配子移植术(gamete intrafallopian tramfer, GIFT),是运用现代化医学技术，对患者进行控制性促超排卵治疗后，对精子、卵子进行体外显微操作，借助于电视腹腔镜系统，直接将卵母细胞和获能的精子通过输卵管伞端，移植到输卵管壶腹部，使其在自然条件下受精。在实施GIFT手术的同时，应用微创技术进行盆腔粘连松解，巧克力囊肿切除等手术。
三、总体性能指标与国内外同类先进技术的比较
本研究项目科技起点较高，涉及微创技术、妇科内分泌学、生殖医学、生殖免疫学和影像学等多个学科的内容。将腹腔镜、宫腔镜、经阴道注水腹腔镜、B超引导输卵管疏通等微创技术紧密结合起来，紧扣近年来医学发展的方向。临床研究时间长达近十年之久，开展各类微创手术治疗不孕症6000余例，成功率93.2%，术后一年妊娠率47.6%。积累了丰富的研究数据和大量的临床病例，获得了可贵的临床经验。经江苏省徐州市科学技术情报研究所查新，未见国内和江苏省内有与本技术内容完全一致的公开科技文献报道。
宫、腹腔镜联合手术364例。子宫因素96例，占26.4%，输卵管因素191例，占52.5%，卵巢因素121例，占33.2%，盆腔粘连51例，占14%。不明原因13例，占3.6%。单一病因265例，双病因64例，三病因22例，不明原因13例。术后6个月妊娠率156例，妊娠率为42.9%。术后一年妊娠185例，妊娠率为50.8%，自然流产5例，宫外孕6例。
未破裂型输卵管妊娠腹腔镜保守手术112例，术后3个月后子宫输卵管碘油造影通畅率为83.9%(78/112)，与剖腹手术相比，术中出血量，手术时间，排气时间，术后住院时间，及明显优于剖腹组(P<0.05)。
术后1年内的宫内妊娠率为(87.9%)，血β-HCG恢复正常时间、发生持续性宫外孕率、及宫外孕发生率，两组间差异无显著性(P>0.05)。
B超联合宫腔镜治疗输卵管梗阻576例，其中210例行单层导管插管，再通率为64%。366例用双层导管插管，疏通治疗后输卵管再通率达89%。两组与术前相比差异有显著性P<0.05。双层导管插管效果优于单层导管插管的效果，两者相比有显著性差异P<0.05。双层导管插管组有3例患者术中有输卵管穿孔，单层导管组无1例输卵管穿孔发生。
电视腹腔镜下输卵管配子移植术(GIFT)19例，手术成功妊娠率为21.1%，GIFT未成功的患者，由于腹腔镜手术治疗，进行了不孕原因的矫正，使手术后6个月内妊娠率达到33.3%。
宫腔检查镜替代经阴道注水腹腔镜诊治不孕症53例。9例显示输卵管及盆腔无异常。输卵管梗阻24例，插管治疗后再通率达91%。盆腔粘连16例，行镜下分离9例。卵巢呈多囊改变4例、镜下穿刺2例，平均手术时间9.5±1.9min，无一例并发症。
四、技术成熟度与主要创新点
我院1992年引进腹腔镜，1993年引进宫腔镜，2001年引进了宫腔电切镜，至今已开展了利用腹腔镜、宫腔镜、宫腹腔镜联合手术、宫腔检查镜替代经阴道注水腹腔镜、B超引导宫腔镜下输卵管插管疏通及通液等微创技术诊治不孕症手术共6000余例，手术成功率达92.4%，术后一年妊娠率47.6%。无一例严重并发症发生。
培养了一批业务骨干。如今微创手术已成为徐州市妇幼保健院的妇科常规手术。
主要创新点有：
1、微创技术与生殖医学结合。利用我们妇科内分泌和生殖医学的优势，对患者进行控制性超促排卵、精卵的体外显微镜下的处理，同时进行盆腔粘连松解，巧克力囊肿剔除等腹腔镜微创技术手术，然后在腹腔镜下进行GIFT手术，即给患者增加了一次受孕机会，同时也为今后自然受孕创造了条件。
2、宫腔镜和腹腔镜联合手术。宫腔镜和腹腔镜联合起来进行手术，体现了当今妇科领域的新兴术式。对盆腔病变和宫腔病变共存的患者，通过一次麻醉，得到诊治，避免遗漏一些病变而影响不孕症的治疗效果;同时腹腔镜监视下的宫腔镜手术，提供了更为安全的手术方式，可以做到优势互补、手术成功率高，提高治疗不孕症的效果和手术的安全性。
3、THL与宫腔镜联合。THL监导下增加了手术操作及结果判断的准确性。我们在进行THL时使用的可持续灌流式宫腔检查镜，可进行盆腔冲洗，使用双层套管进行输卵管梗阻的疏通，提高了输卵管的再通率，且通过操作孔道可置入器械进行简单手术，增加不孕患者的妊娠机会。
4、微创技术与影像学结合。B超联合宫腔镜，行输卵管插管疏通，避免盲目插管对子宫内膜及输卵管开口的损伤。可以直接观察输卵管有否液性暗区和子宫直肠陷窝内有无积液及其变化，更准确地判断治疗效果。对术中发生的并发症进行防范和诊断，以便及时处理。
五、对社会经济发展和科技进步的意义及推广应用前景
通过本课题的研究，为微创技术治疗女性不孕症研究开辟一个新的领域，同时也为寻求女性不孕症这一临床难治性疾患的防治方案提供新的思路，促进本地区的科研水平、医疗保健水平的提高。
解决本地区及周边地区患者的防病治病问题，使患者能在当地医院得到有效的治疗，给患者提供了方便，减轻了患者的经济负担和精神负担，为本地患者带来了福音。多年来，经过我们的努力，使数以千计的患者和家庭，解除了巨大的心理压力，圆了她(他)为人父、为人母的梦想，得以享受到天伦之乐。
在该技术的实施过程中，我们将科研成果转化为临床工作实践，使医院能不断的拓展新技术、新业务，创造经济效益，增加业务收入。近十年年来我院因开展微创手术而获得直接业务收入达数千万元之多，并且带动了检验、影像、药剂等辅助专业的蓬勃发展，取得了巨大的社会效益和经济效益，随着时间的推移，技术和设备的不断更新和提高，微创技术的开展必将具有可持续性良好地发展前景。
积累了丰富的临床经验和大量的科研数据。培养了一大批中轻年业务骨干。我们采用走出去和进来的方法，面向全院、全市及淮海经济区举办各种类型的继续教育学习班，讲座，通过多种形式，宣传和培训业务人员。近十年来，举办业务学习班32次，参加人员达3383人次，培训腔镜专业进修医师64人，极大的提升了我院在徐州地区的知名度，使得该项技术不但在本地区乃至苏鲁豫皖四省周边地区，都产生了较大的影响，都得到广泛的推广应用。
几年来我们承担了科研课题有2项，分别为：
1、徐州市卫生局的科研课题《辅助助孕技术-宫腔配子移植术》(XW9917);
2、徐州市卫生局的科研课题《宫腔镜B超联合治疗输卵管梗阻》(Xw2002019)。
撰写及公开发表的论文有10篇，分别为：
1、《输卵管配子移植术的临床应用价值》。江苏医药，2001，27(11);
2、《配子输卵管移植术的临床初步应用》。徐州医学院学报，2001，21(6);
3、《配子输卵管移植术的临床应用研究》。徐州医学，2002，6;
4、《电视腹腔镜下配子输卵管内植入19例分析》。腹腔镜外科杂志，2003，8(4);
5、《电视腹腔镜在人类辅助生育技术中的应用》。中国微创外科，2004,10(45) ;
6、未破裂型输卵管妊娠腹腔镜手术和剖腹手术的临床研究》。中国生育健康杂志，2004年，15(4);
7、《宫腔镜B超联合治疗输卵管梗阻576例分析》。中华现代医学理论与实践，2004，7(10);
8、《预防性应用MTX在腹腔镜保守治疗异位妊娠中的作用探讨》。中国妇产临床杂志，2004， 5(3);
9、《输卵管妊娠腹腔镜下保守性手术49例临床分析》。徐州医学院报，2003， 12 (3);
10、《宫腔镜、腹腔镜联合治疗在女性不孕症中的应用(364例分析)》。中华现代医学理论与实践，
2005，8(5)。
六、存在和需要研讨的问题：
微创技术的开展需要购置一些必备的仪器设备。从事此项工作的有关人员，除了具有开腹手术的经验以外，必须经过内镜操作的培训，熟悉仪器的性能、掌握镜下操作的技巧，才能顺利开展工作。在临床工作实践中，病例选择有一定范围，对于有多次腹部手术史，盆腔粘连较严重或过度肥胖的患者，穿刺和镜下分离有一定的困难，应严格掌握手术适应症。
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