全程导医网 徐州医保信息：为督促医疗机构加强自身管理，规范医疗行为，减少高额药品、高值耗材使用，降低参保人员经济负担和医保基金浪费，提高基金使用效率，使其更好地发挥保障就医、维护社会稳定的作用，徐州市医保中心将积极推进按病种付费工作确立为重点工作，建立起科学规范的医保谈判机制，严格按照医疗机构申报、医保中心初审、医学专家复审、价格谈判、签订协议、智能监管的工作流程进行管理。
按病种付费待遇提高
为引导参保人员选择按病种付费，医保中心确定的原则有：
一是参保人员实行按病种付费后，待遇有所提高;
二是保障终末期肾病门诊透析等重特大疾病、特殊人群的待遇(个人负担为零)：
三是职工医保在职、退休和70岁以上人员报销比例不同;
四是居民医保实际报销额占定额收费标准的比例为70%：
五是参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”限制;
六是参保患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。患者完成治疗后，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。
选择按病种付费后，职工医保和居民医保参保人员个人自付比例均较正常结算大幅降低。以住院单病种为例，职工个人自付比例约为12%，比正常结算个人自付比例降低946%;居民个人自付比例为27%，比正常结算个人自付降低9.55%。
鼓励医院按病种付费
为鼓励医疗机构开展按病种付费工作，医保中心确定的原则有：
一是在医疗机构严格执行临床路径管理，保证医疗质量的基础上，按照“结余归己，超支不补”的原则与医疗机构进行结算;
二是单病种结算费用按月拨付，预留应拨付额的5%作为考核保证金。而正常结算预留考核保证金的比例为8%-10%：
三是采取灵活的考核办法，遵循对医疗机构有利原则;
四是从统筹基金住院板块中先预留单病种结算所需基金，再确定各定点医疗机构年住院医疗费用统筹基金总额控制指标。
保证参保人员合理治疗
为有效压降病种结算费用，医疗机构在进行病种申报是要严格按照医保政策、临床路径和诊疗规范，将该病种治疗期间的所有药品、诊疗项目、服务设施、医用耗材等费用明细列举，汇总该病种医疗费用。医保中心在参照该院该病种历史数据基础上，下浮结算价格5%-10%。
为避免医疗机构收治选择按病种付费的患者过程中，为增大自身收益，缩减必须的医疗服务。病种结算价格确认、后，医保中心将病种路径、治疗方案维护进医保智能监控系统，对医疗服务行为实施监控。
按病种付费成效明显
开展按病种付费后，医疗机构按照临床路径收治病人，很好地控制了医疗费用的不合理上涨，从而减少了医保基金支出。同时也切实降低了参保患者的医疗赞用，减轻了他们的经济负担。如冠心病(心绞痛)支架(二枚)植入，医疗机构测算价格为66万元，按病种付费的结算标准为5万元，开展了218例次，总费用减少348.8万余元。老年性白内障，不开展按病种付费时的次均住院费用为8161元，按病种付费后，以最高支付标准(进口晶体)6200元的结算标准为例，共开展4113例次，减少医疗费用806万余元。董女士因老年白内障做手术，如不按病种付费治疗费用要八九千元，自己负担也要超过3000元，她通过按病种付费的方式就医，医疗费用6200元，本人只花费了620元。
徐州医保按病种付费政策推出后，受到广大医疗机构和参保人员的欢迎，截至2016年底，共开展病种202个，结算标准459个。按病种付费共计52249人次，4239亿元，统筹支付4123亿元.。其中住院单病种结算35449人次，3793亿元，统筹支付3.157亿元。门诊单病种结算1.68万人次，0.965亿元。
徐州医保推出的病种数、结算金额、结算人次在全省范围内均居于首位，在全国也属于领先地位。徐州市医保中心的按病种付费工作被省医保中心评定为2015年、2016年省医保示范项目。
徐州导医热线：0516-85707122
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