全程导医网 徐州健康新闻：作为医保管理部门，担负的最重要的责任就是管好老百姓的“救命钱”——医保基金，并发挥这个“社会稳定器”的最大效益。
徐州市医保中心相关负责人介绍，据国家人社部统计，全国医保经办机构工作人员与参保人群之比约为1:6000，而我市约为1:36000。“经办管理服务力量异常薄弱，长期超负荷运转，使‘小马拉大车’的弊端频频暴露。一些犯罪分子看到其中的可乘之机，动起了歪脑筋。”
一年来，我市人社部门围绕提升医保基金绩效，千方百计克服自身困难，不断强化管理，通过制度堵漏、综合监管、稳步提升三步走，初步形成综合化、立体化、网络化的监管模式。《人民日报》、《新华日报》等主流媒体十余次跟进报道，社会反响积极。
医保监管力度不断加大
自2012年底开始，在定点药店、社区卫生服务机构等月均刷卡费用较高的定点单位上马远程电子监控，目前已安装142家，初步成效十分显著。2013年10月起实施网上实时监控，将监管阵地前移，通过信息系统和进销存检查筛选出有异常的单位和个人，进行重点稽核，实施事前监督。
一年多来，医保中心创新开展的定点零售药店进销存系统管理、远程电子监控、门特病人约谈、违规人员“黑名单”制度、两定单位信用等级评定等管理措施，均取得显著成效，年节约医保基金上亿元，医保就医环境已明显向好。据徐州市统计局社情民意调查中心调查数据显示，对医保定点医疗机构的服务质量，96.1%的被访者感到满意；对医保定点零售药店的服务质量，98.9%的被访者表示满意。
“这说明通过加强管理，一方面遏制了医疗消费的浪费现象，另一方面也加强了统筹基金等医保三项基金的安全，提高了医保基金的使用效率。”市医保中心相关人士分析道。
一年来，对医保监管的力度不断加大。出台定点医疗机构、定点零售药店信用等级评定办法，将医保定点单位全部纳入信用等级管理。成立医保医疗专家库。共聘请22家医疗机构的560名医师，对定点单位的医疗服务行为进行监管。强化医保专员、医保巡视员巡查，开展门慢、门特年审复审，暂停实时刷卡结算功能114人；约谈门特费用异常人员270人，月均下降费用近万元，年节约医保基金2500万元。加大违法违规惩处力度，取消（暂停）定点单位资格7家，处理违规医生15人，终止医生医保服务资格2人。
经过严格管理和堵塞制度漏洞，我市节约医保基金上亿元。市人社部门第一时间意识到，通过长效机制节省下的钱，最终目的是让参保群众得到实惠。
2013年4月，我市利用这笔资金，顺利实施了市区2012年度职工医保、居民医保“二次补助”这一惠民工程。共有7704名参保群众获得了5130万元的补助。补助范围之广，力度之大，走在全国前列，在很大程度上减轻了重大病参保人员的个人负担，使医保基金向社会传递正能量的能力得到空前加强。2013年5月11日的《中国劳动保障报》，在“医疗保险版”头条以《为了实现重大疾病患者的医保梦》为题进行了大篇幅报道。
与此同时，我市继续对收治“急危重症”住院病人的定点医疗机构实行专项补助，2013年全年安排专项资金5000万元，基本杜绝拒收病人现象。
去年11月份，经市政府常务会研究同意，出台了城镇职工补充医疗保险和居民大病保险实施办法，从2013年起，我市将实施形成医保补助的长效机制。
功能扩充普惠参保群众
“互助共济保大病”，这是我市医保基金始终坚持的根本原则。
2013年，市人社部门统筹规划，加强协调，制定出台了《关于进一步推进医疗和生育保险市级统筹的通知》，在综合平衡各统筹地区现实情况和上级要求的基础上，统一了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险的基本政策和待遇标准，并明确了职工医保、城镇居民医保政策规定范围内的住院医疗费用报销比例分别保持在80%和70%以上，职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民年人均可支配收入的6倍以上，实现了我市七个统筹地区医保政策框架上的统一。
为了进一步拓展职工医保个人账户用途，我市还建立医保《专属健身卡》，供职工个人用于在公共体育设施和信誉良好的社会健身场馆中开展健身活动，引导参保职工积极参加体育锻炼，推动全民健身活动开展，养成健康向上的生活方式。《专属健身卡》除用于在定点健身场馆支付个人健身消费外，也可以用于购买商业保险公司的健康保险，还可以用于本人（亲属）在定点医疗机构就医、定点零售药店购药。
工伤生育保险取得新突破
2013年，我市工伤保险工作取得突出成绩，工伤、生育保险实现联网自动结算，生育单病种试点工作完成3家。在苏北地区首家建立预防、补偿、康复“三位一体”制度。
去年，市人社部门出台了《徐州市工伤康复介入标准（试行）》，指导我市工伤康复协议机构开展工作。5月我市开始工伤康复工作，512人到康复定点机构进行康复，填补苏北地区工伤康复工作空白。同时积极和省厅业务部门沟通协调，申报徐州市康复医院为江苏省工伤康复定点机构。
一年来，市人社部门受理工伤认定申请2411件，作出决定2318件。加强劳动能力鉴定专家队伍建设，强化专家鉴定能力，完成工伤鉴定2785人次，鉴定质量明显提高。
阅读下一篇
徐州异地就医可选基层医疗机构
