徐州医保中心：“医保”选定点后不满意可变更

　　全程导医网 综合报道  2月15日，市医保中心发出《致职工基本医疗保险参保人员的一封信》，多方面对参保职工关心的问题作出解答。

　　确保医保基金收支平衡

　　今年以来，我市市区职工医保政策进行了部分调整。据介绍，我国实行的职工医保，重点保障的是大病基本医疗，其次才向一般门诊疾病延伸。职工医保不是“医包”，不是以前的“公费医疗”，也不等同于商业保险。

　　我市从2000年实行职工医保，数次调整政策的原因：一是我国职工医保实行的是“上级宏观政策框架内，各地制定具体实施方案”的政策体系;二是职工医保统筹基金实行的是“以收定支、收支平衡”的管理原则。根据医保基金的运行情况，适时调整完善政策体系，以确保基金的收支平衡。每次政策调整都会有松有紧，宽松政策为的是让有病的参保职工享受更高的待遇;收紧政策目的是使投机取巧骗取套取医保基金的人无机可乘。

　　珍惜使用个人账户资金

　　个人账户资金是医保基金中的一个部分，除了个人所缴纳的全部，还有所在单位缴费中划入的一定比例。而且，个人账户资金是计息的，可以结转使用和依法继承。

　　新政还规定，当年度内未使用医保统筹基金，且个人账户累计超过1000元的，第二年可申领《专属卡》，从个人账户中最多可转入3000元，用于个人及家人就医购药，还可用于健身消费等;不申领《专属卡》的，将划给个人账户50元，用于缴纳大病医疗救助费。

　　新政又一次提高了医保待遇。比如：门诊统筹补助的最高限额由1000元提高至1200元;门诊统筹的起付标准由2182元下降至1500元，患有慢性病的退休老同志及困难群体的起付标准在此基础上又有65%—50%的打折;门诊慢性病的用药范围在原仅限慢性病用药基础上增加了医保甲类药品;退休人员缴费达到规定年限的，单位和个人都不再缴费，继续享受医保待遇。

　　六种情况不受定点限制

　　门诊统筹选择定点机构就医购药是市民近期较为关注的问题。这是新政策调整的内容之一。门诊统筹选择定点机构就医购药是新政策调整的内容之一。该规定是依据上级文件并结合我市情况而制定的。上级规定只能选择一家基层医疗卫生机构，一年一定。考虑到我市的实际情况，又扩展了一家二级或三级医院和一家药店。省内外很多城市在实行门诊统筹初始就只选择一家基层医疗卫生机构。

　　我市从2009年底实行门诊统筹后的两年内，门诊统筹基金收不抵支、亏空较大、难以为继。政策调整后，门诊统筹门槛降低了，补助限额提高了。如不立即采取选择定点措施，医保待遇没有基金作保证势必逐年下降，最终会直接影响就医看病待遇。

　　实行门诊统筹选择定点是过渡性政策措施，是暂实行选择定点单位管理。医保卡仍可在市区其他定点医疗机构和药店就医购药，但不计入门诊统筹起付标准。

　　目前，选定点中还存在一些误解，认为所有门诊只能到选择的定点医院，不如以前方便。其实仍然可以使用医保卡在所有定点医院和药店就医购药。当然，如果要享受统筹基金补助的就要到选择的定点。选择定点是鼓励自愿选择，而不是强制选择。据统计，目前我市有三分之二以上的参保职工没有达到门诊统筹的起付标准，这些人群选与不选都可以。当然，还是选择为好，毕竟生病是难以预测的。

　　选定点后，不是不能变更的。如果因为搬迁、调动或对原来选择的定点单位不满意，可以凭身份证件到所在社区或市医保中心进行变更。还有一点，有六种情况不受定点限制：专科医院的专科门诊、中医医院门诊、急诊、急救、住院和a类药店购药。总之，还是请您根据自己的意愿和就医习惯，按照我们公布的途径去正确选择。

　　发现违规拨12333举报

　　不同级别的定点医疗机构和药店医保报销的比例不一样，以此来引导参保人员小病在社区、大病进医院、康复回社区。比如：实行零差率销售的基层医疗机构(含爱心医院)门诊，医保报销比例是75%;其他基层医疗机构门诊和a类药店购药是70%;二级医院是60%;三级医院是50%。

　　近日，新华每日电讯披露的“郑州一医院与参保人勾结非法诈骗医保基金，‘借’医保卡套现侵吞公众救命钱”一案，发人深省。我市人保局、监察局、卫生局、食品药品监督局、法院、检察院、公安局等七部门也于日前联合下发了《关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告》。

　　为维护您的合法权益不受侵害，如发现有违规刷卡、串换物品、套取现金等骗取或套取医保基金违法违规行为的，请立即向“12333”或司法机关投诉举报。有关部门一经查实，将予以严肃处理。同时，也将按有关规定对您进行奖励。