徐州市第六人民医院成立“铜山区心力衰竭诊疗中心”

　　全程导医网 徐州行业动态：12月14日，徐州市第六人民医院(铜山区人民医院)成功举办了慢性心衰规范化诊疗及管理学习班暨铜山心衰研讨会，并成立了“铜山区心力衰竭诊疗中心”。徐州六院及乡镇卫生院200多名医护人员参加会议。

　　会上特别邀请了江苏省人民医院、徐州医学院、市中心医院等知名心内科专家，分别为大家讲解慢性心衰规范化诊疗及管理知识以及目前国内外慢性心衰诊疗的最前沿动态。会上还有专家与基层医师互动环节。专家们针对基层医师提出的疑难和困惑进行一一解答，同时对几例疑难病例进行一一点评分析，提出更为适宜基层医院的治疗方案，使大家受益匪浅。

　　通过此次慢性心衰规范化诊疗及管理知识的学习以及铜山区慢性心衰诊疗中心的成立，对铜山区慢性心衰患者建立数据库及管理网络，发动、带领各基层卫生院内科同行，加强对铜山区慢性心衰患者的规范化诊治及院外管理，加强科研创新，都有良好的促进作用。

　　慢性心力衰竭是严重影响公众健康的常见心血管疾病，患者反复发作反复住院不仅增加家庭经济负担，也加重了公共医疗资源的负荷。如何控制慢性心衰给家庭和社会所带来的负担，是患者、家属和医院共同关心的问题。记者12月14日从市六院获悉，今年 5月，该院“慢性心力衰竭规范化社区管理探索”项目成功通过徐州市科技计划审批，并获得专项基金。这项学术探索在江苏省医疗卫生系统尚属首家。

　　慢性心衰患者的复发率和再住院率较高

　　市六院心内科医师赵跃武介绍，心力衰竭是指多种病因导致的心肌损伤，它会引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下。目前中国内地成年人心衰的患病率已达0.9%，35至74岁人中约有患者400万，并呈逐年上升趋势。规范心衰诊治，节约医药成本，挽救患者生命，已成为中国医学界迫切需要解决的课题。而慢性心力衰竭(简称慢性心衰)指的则是持续存在的心力衰竭状态，其最大的特点就是经常反复发作，患者复发率和再住院率很高。

　　为什么慢性心衰患者复发率高?赵医师说，这主要是由于患者缺乏自我管理能力，且出院后在社区无法得到有效的疾病管理。一方面，在目前情况下，我市社区卫生服务机构的诊疗能力有限，专业人员极为匮乏，慢性心衰患者缺少专业的诊治指导，因此病情容易复发、加重，不得不反复住院，很多患者甚至因病致穷;另一方面，患者本身缺乏足够的疾病管理能力。国内相关调查显示，46.7% 的慢性心衰患者从来不或很少称体重，51.1% 的患者会称体重，82. 2% 的患者从来不注射流感疫苗，40.6% 的患者无法正确识别心衰的症状。调查结果显示，我国多数慢性心衰患者自我护理行为处于中等偏下水平，自我管理能力亟待提高。

　　按照传统的医疗模式，慢性心衰的干预主要以大医院为中心，医生的工作重心主要是对出现严重症状的患者进行治疗，而忽视了对患者进行发病

　　前的综合防治和管理。这样一来，患者一进医院时病情往往很严重，花费又多，更重要的是，这类病人反复住院，占用了大量的公共医疗资源。为加强对慢性心衰患者的规范化管理，减少其复发率，提高其生存质量，市六院心内科经过精心筹备，逐步开始探索建立慢性心衰社区管理网络。

　　项目总“策划”赵跃武介绍：“这项课题旨在探索在我国当前社区卫生条件下，对慢性心衰患者施行规范化健康管理的方法、途径及相关手册、表格的编制，对比管理前后的患者健康水平、再入院率、医疗费用等指标变化，最终形成成熟有效的基层卫生条件下慢性心衰系统管理模式，将更多患者纳入到有效管理当中，达到改善其生活质量、延长寿命、减轻医疗经济负担的目的。”

　　慢性心衰社区管理网络的建立过程复杂

　　对慢性心衰患者施行规范化管理是全国各地区都亟待探索和解决的现实难题。这是一个全新的医疗管理领域，而市六院作为我市“第一个吃螃蟹的人”，为这一管理网络的建立和完善进行了长达两年的艰难探索。

　　“此次慢性心衰规范化社区管理网络建立，从开始立项、到资料的筹集、项目申报，到最后成功通过徐州市科技计划审批、获得专项基金，这期间我们心内科全体医师一起做了大量的工作，付出很多的心血。”赵跃武说。

　　项目通过审批仅仅只是开始。在随后半年时间里，修订慢性心衰管理手册、制作心衰管理软件、建立心衰管理平台、设立心衰门诊、购买电子称和血糖仪等各类设备……大到制度的制定，小到仪器的购买，一切都需要医护人员亲历亲为。今年7月1日，慢性心衰规范化管理体系终于正式开始运作。

　　现在，市六院心内科每天都会收集筛选符合标准的病例，将其信息导入管理网络中：患者住院期间，医生会对入选病例进行相关知识宣教，出院时注册入选管理流程，进入管理程序。患者出院后，医院会对其进行半月随访、一月随访，随访信息同样录入管理网络，以便于医生根据患者病情随时指导药物调整、记录病程。此外，纳入管理的病人出院时还会免费得到一本慢性心衰管理手册、一台电子称和一支笔，护士会手把手教会病人如何正确记录心衰笔记、正确称体重等自我管理技能。

　　不出社区就能得到医生专业指导

　　慢性心衰社区管理网络的建立，能给患者带来哪些好处呢?12月13日，记者在市六院心衰门诊遇到出院半个月后前来随访的王先生。王先生拿着记得密密麻麻的心衰手册告诉记者，自己被纳入医院规范化管理体系后，医护人员耐心教给他平时如何进行疾病自我管理的方法，这使他能够对自己病情有一个清晰的认识，也提高了自己对疾病治疗的参与意识，对疾病康复、防止复发都有好处。

　　据心内科屈露主任介绍，慢性心衰的社区管理是一个纯公益项目，病房和门诊共享病人信息，便于医师随时了解患者的信息，给予动态专业指导，减少患者的住院次数及医疗费用。“实践证明，通过有效的健康教育可以提高心衰患者的疾病认识水平，让他们掌握科学的自护方法，提高治疗效果，控制复发，提高生活质量。众所周知，心衰的治疗目的不仅是减轻症状，而更着重于改善心脏功能、提高生活质量和延长寿命。因此，对患者进行早期护理干预，开展健康教育和生活方式的改变是非常重要的和必要的，不仅有益于减轻社会和家庭的负担，也减轻了医院的压力。”

　　“其实慢性心衰的治疗方法已经很成熟了，只要坚持吃药很容易就可以控制病情。但是许多病人觉得吃几天药就好差不多了，便停止了服药，于是心衰就会反复发作。”屈露说，慢性心衰的社区管理网络建设就是要让医生变被动为主动，让患者在社区里就得到治疗，尽量不让他们住院。据了解，根据省级慢性病防治城乡适宜技术有关规定，下一步市六院计划将徐州市多个乡镇和社区卫生服务机构建立网络互通平台，实现患者信息共享，定期派遣心内科专家为基层医护人员进行专业知识培训，使慢性心衰患者在基层卫生服务机构也能得到专业指导。

　　“患者的绝大多数时间都在社区中生活，因此未来以社区为主的疾病管理模式是慢性心衰患者管理的重点。当然，这需要社区具备足够的诊疗能力和专业人才。如果全科医生可以保证患者在社区得到最佳药物治疗及康复指导，则可早期发现和控制患者的病情变化，减少急性加重情况的发生。”屈露说。

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