眼科戈振华:视神经管骨折 利用内窥镜通过鼻腔就能手术

  全程导医网 徐州就医信息:近日,市民马先生骑车时撞伤头部,造成左眼一片漆黑,经当地医院治疗无效后,被紧急转至徐州市第一人民医院治疗,检查发现造成其左眼视物不见的原因是左侧视神经管骨折。听亲友说要做开颅手术,这让他一时难以接受。事实上,相比传统开颅手术,现在使用内窥镜技术,打通鼻腔通路就可完成手术。这让马先生打消了顾虑,并接受了这种新型的手术方式,目前,恢复效果良好。

  摔倒头部着地导致左侧视神经管骨折

  据悉,不久前,市民马先生骑电动车与一汽车的后视镜相撞,摔倒时造成头部着地。当时,他左眼一片漆黑,连一点光感都没有,且伴有流血症状,同侧头面部也疼痛不堪,遂被送往当地医院,医生紧急为其左侧眉弓部皮肤进行了缝合,并给予药物治疗,伤口愈合了,但左眼症状无改善,因此,被立即转入市第一人民医院眼一科。

  徐州市第一人民医院眼一科副主任、主任医师戈振华表示:“患者眉弓部受伤,再加上眼睛视物不见,我第一感觉就是患者出现了视神经管骨折,之后的眼眶CT检查结果也证实了这一点。同时,患者左侧眼眶壁还出现了粉碎性骨折,脑颅骨及面部多发骨折。遂联合医院神经外科会诊,会诊结果为(排除颅脑外科手术禁忌症)脑外科无手术指征后,因此被收入眼科治疗。‘

  据悉,视神经可分为颅内段、管段和眶内段3部分,全长约40mm。颅内段为自视交叉至视神经管的一段,有颅骨和脑组织保护,除严重的颅中窝底中央部骨折外,一般不易损伤。眶内段亦称球后段,位于视神经管以外的眶内深处,周围有脂肪保护,且有活动余地,也不易受到损伤。惟有管段是容易遭受损伤的部位。

  视神经管由蝶骨小翼构成,视神经孔位于蝶骨小翼两根之间,管内段即为自视神经孔至入颅口部分,位于视神经管内,全长约8(lOmm,呈前后走行,与眼动脉紧密伴行。视神经管走向朝向前、外,并略向下,与正中平面呈360角,包围视神经的三层脑膜在上方互相融合,并与上方骨膜紧密相连,故视神经管段固定于骨管内,无活动的余地,其骨质气化较薄,前部是致密骨质额骨构成的眶眉弓,当头部受伤时,外力致使蝶骨小翼受损(视神经管骨折)使该处视神经易于受伤。

  利用内窥镜,通过鼻腔就能手术

  马先生住院后,其亲友从别处打听到,要想进行手术只能开颅,这让马先生一家陷入纠结。

  “一说要开颅,很多人立即想到的就是‘大手术’,因此不少人会存在顾虑,甚至打消手术的念头。”戈主任袁示,其实,就传统手术方式而言,治疗神经管骨折的确需要进行开颅手术,这也是之前不少病人拒绝手术的原因之一。事实上,随着医疗技术的发展,利用内窥镜就可以通过鼻腔,绕过眼球,直接到达颅底、眼眶、蝶窦交界视神经管处进行开窗减压手术了,改善视神经损伤的微环境,防止二次损伤视神经,相比传统手术,这种手术方式创伤非常小。

  据悉,戈主任耐心为马先生讲解了这种手术方式,这才打消了马先生一家人的顾虑,并接受了手术。记者了解到,目前患者左眼已经有了光感,还需要密切观察其视力恢复的情况。

  额部、眉弓部受到创伤最好检查视神经管的情况

  戈主任表示,视神经管骨折多由外伤引起,车祸伤占首位,其次为坠落伤和摔伤,比如,摔倒时头部着地,特别是额部和眉弓部着地的情况,这些部位的损伤极易造成视神经管骨折,可能此时眼球虽未受伤,但同侧视力严重减退。大多数病人在受伤时视力立即丧失,少数病人视力可在伤后过一段时间才出现症状,此种继发眭视力丧失,表示视神经纤维末端仅处压迫阻断状态,也就是二次损伤阶段,若及时解压,视力恢复的可能陛较大。

  “视神经管骨折若不及时‘疏通’,会造成眼睛失明而导致终身残疾。值得一提的是,外伤性视神经管骨折后的72水时是手术‘黄金时间’,对病人视力恢复很关键,超过一周手术,视力恢复的可能性大大下降。”戈主任表示。

  “不可否认,头部着地往往会导致颅脑伤,患者甚至出现昏迷,颅脑外伤手术后或患者清醒后,患者或医生才知道视神经管也同样出现了骨折,这种情况往往也是耽误治疗的一种重要原因。”戈主任表示,另外,有些患者摔伤后,没有立即出现视物不见的情况,因此,也会掉以轻心,但随着天数增加,视物逐渐出现越来越模糊的情况,这才想起来就医,这也是耽误治疗的一种原因。

  为此,戈主任提醒,头部着地,特别是额部、眉弓部着地,一定要记得检查一下视神经管是否出现骨折,一旦出现骨折,一定要及时进行治疗。有这些症状时一定要及时就医

  1.视力下降。伤眼视力的改变,随伤情轻重而异,有的伤后立即锐减甚至失明,瞳孔直接对光反应消失,间断对光反应灵敏。如果伤后视力消失,2周后无好转,则以后的视力难以恢复。

  2.视野改变。象限性缺失。

  3.眼底变化。伤后3-4周,视乳头颞侧淡白,视网膜毛细动脉变细。以后逐渐加重,甚至整个视乳头苍白,显示视神经已萎缩。

  4.“熊猫眼”。眶周青紫或球结膜出血。

  5.鼻出血。视神经管旁的筛骨、颅底、蝾窦骨壁骨折,窦内黏膜受撷,可发生出血,流入鼻腔。其发生率达50%-80%,蝶窦内积血症是视神经管骨折的间接体征。

  6.X线摄片。少数病例可以看到颅骨骨折线,但如果无骨折线,也不能排除视神经管骨折。对视神经管内段创伤的治疗,在伤后早期,伤后3-5天内,CT显示有明确骨折对视神经产生压迫、管腔变形、视神经水肿等,无论有无光感,均应争分夺秒地实施手术,开始时采用大剂量糖皮质激素如甲基强的松龙冲击、甘露醇快速静滴、神经营养因子、脱水消肿、改善微循环、保护视神经损失等治疗,经大剂量激素冲击等保守治疗无效时,在患者充分知情的情况下,可考虑视神经减手术治疗,一般采用视神经管减压术。

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