徐州市医保定点医师从业行为管理办法下月起施行

   全程导医网 徐州健康频道:笔者从市人保局获悉,为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构管理,规范定点医疗机构执业医师医疗行为,维护参保人员合法权益,《徐州市基本医疗保险定点医师管理暂行办法》10月1日起施行。

  岗位要求有规定

 《办法》规定,定点医师在定点医疗机构中为参保人员提供医疗服务。未取得和被取消定点医师资格的人员,定点医疗机构应不予安排有关医疗保险服务岗位。除急诊、急救外,医疗保险经办机构拒付非定点医师为参保人员诊治的相关费用。

 定点医师应熟悉基本医疗保险政策规定,熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围,自觉履行定点服务协议的各项规定,还要求为参保人员提供相关医疗服务时,认真核验医疗保险凭证,确保人证相符,不得发生冒名门诊就医、冒名住院;认真书写门诊、住院病历和处方等医疗记录,确保医疗记录清晰、准确、完整;坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方,不滥检查,不诱导过度医疗,不降低服务质量。非必须情况下,不得让参保人员在住院(家庭病床)期间外出购药、检查、治疗;坚持首诊负责制,不得以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人。不得诱导参保人员自费住院;严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断,真实记录患者病程,不提供虚假病程记录;严格遵守医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目等相关政策规定,严格执行告知制度、签字同意制度和门诊用药及住院病人出院带药的规定等。

  实行积分制动态管理

 《办法》明确,对定点医师的医疗保险服务行为实行积分制动态管理,协议期初始积分为20分。根据积分情况分别予以相应奖惩。在协议期内按自然年度计算,违规累计扣分达10分的,按相关协议约定暂停医保服务6个月;年度内累计扣分达15分的,按相关协议约定暂停医保服务12个月;年度内累计扣分达20分的,按相关协议约定终止协议,两年后方可重新申请定点医师登记备案。

  有下列情形之一的,每次扣计10分:

 通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院(挂床住院)、冒名住院等方式,套取医疗保险基金的;为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开门诊、住院票据,套取医疗保险基金的;以患者治疗为名开具药品处方,串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的;以医谋私,获取非法利益,严重侵害参保人员权益,被举报查实的;故意曲解医疗保险政策和管理规定,进行错误宣传,造成恶劣影响的等行为。

  有下列情形之一的,每次扣计5分:

 挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的;人为分解服务次数(包括分解住院,将院内转科作为再入院等)、不核验参保人员医疗保险证历和IC卡等资料,发生冒名就诊或核验参保人员信息有出入不及时纠正、上传的;违反出入院(家庭病床)标准,不及时为符合出入院标准的参保人员办理出入院手续的;非必须情况下,让参保人员住院期间自费在本院门诊或外出购药、检查、治疗,加重参保人员负担的;将基本医疗保险范围外费用,纳入医疗保险基金支付范围的;违反本办法规定,为非定点医师签名开具医疗保险处方的;以各种理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人特别是拒收急危重症病人,或动员、误导参保人员自费住院、提前出院以及转为自费病人再入院的;拒绝医疗保险政策培训,对医疗保险规定乱解释甚至故意曲解,在参保人员中造成一定不良影响的。

  有下列情形之一的,每次扣计2分:

 不因病施治、合理用药、检查、治疗的;开虚假处方、大处方,或超规定剂量配药未履行相关审批备案手续的;违反医保病人知情同意原则,对未列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用,不履行告知义务的;门(急)诊、入出院记录不真实、不完整、不规范,就诊配药时病历无记录或书写不规范,无法辨认的;在为参保人员提供医疗服务过程中,出现明显医疗事故性投诉的;服务态度原因形成不良社会后果被参保人员投诉的。